硕士论文开题报告主要是给指导委员会阐明你的硕士论文将要写什么以及为什么要写和如何写的问题。这里有几个方面：
第一，你要写什么
这个重点要进行已有文献综述，把有关的题目方面的已经有的国内外研究认真介绍一下(先客观介绍情况，要如实陈述别人的观点)，然后进行评述(后主观议论，加以评估，说已有研究有什么不足)，说现在有了这些研究，但还有很多问题值得研究。其中要包括你选题将要探讨的问题。由于目前研究不足，所以你要研究。所以，你的硕士论文要写什么是根据文献综述得出来的，而不是你想写什么就写什么。如果不做综述，很可能你的选题早被别人做得很深了。第二，为什么要写这个
这个主要是说明你这个选题的意义。可以说在理论上，你发现别人有什么不足和研究空白，所以你去做，就有理论价值了。那么你要说清楚你从文献综述中选出来的这个题目在整个相关研究领域占什么地位。这就是理论价值。
然后你还可以从实际价值去谈。就是这个题目可能对现实有什么意义，可能在实际中派什么用场等等。
第三，如何写
在开题报告里你还应当说清楚你选了这个题目之后如何去解决这个问题。就是有了问题，你准备怎么去找答案。要说一下你大致的思路，同时，重点阐述你要用什么方法去研究。如文献分析法、访谈法、问卷法、定量研究、实验研究、理论分析、模型检验等等。
在上述三个方面中间，文献综述是重点。没有文献综述，你就无法找到自己的题目，也不知道这个题目别人已经做得怎么样了，所以你要认真进行综述。当然，综述的目的还是引出你自己的话题，所以不能忘记评述哟。
硕士论文开题报告的基本结构大致可以包括这样几个部分：
1、前言
简单介绍本研究的研究背景、本研究的问题的意义以及一些核心概念界定。
2、文献综述
应该是报告的重点。要将跟你的研究问题相关的研究现状都给予综述。一般可以采用由宽到窄的综述方法。就是逐渐FOCUS DOWN到你的问题上去。基本的格式是：主要观点综述归纳起来予以介绍之后加以评述，说明有那些研究上的不足和空白点。有了这些不足和空白点就可以提出你的问题了。你的研究就是要解决这其中的某个空白点和不足的。所以，文献综述的最后应当是你的研究问题。
3、基本理论框架和研究方法
你通过文献综述提出了问题之后，你要设计如何解决这些问题。大概的思路是什么?如何解题?如何去寻找这个问题的答案?为什么要这样的方法去找答案?
4、大致的提纲构想
最后，可以在你的报告里简单提出一个论文提纲来就可以了。如果这个提纲你没有办法做，你可以介绍一下你已经有的研究准备和前期研究成果，以及今后的大致时间安排。这样，你通过以上四个方面就基本可以给别人说清楚你的学位论文要做什么事情了。另外，在做文献综述的最常犯的错误有:
1)不能做到NARROW DOWN。文献综述要从大处着手，但最后要FOCUS到你的研究问题上去。所以是一个NARROW DOWN的过程。而常见的不正确的文献综述方法就是把有关领域泛泛地进行综述。
2)只有列举没有综述。文献综述要对相关研究进行整合，不能老是列举张xx发现xx，李xx认为xx，王xx主张xx。要根据所搜集到的研究文献，做出相应的归纳。
3)过多主观评论。文献综述是客观介绍跟你的研究问题相关的研究现状，所以应该客观地展示。主观评论可以专门放在“已有研究的不足”里进行表述。
一、选题背景
公司治理有效性与公司融资结构密不可分。负债融资，作为一种融资方式可以使企业获得财务杠杆从而创造收益，同时作为一种治理结构，债务融资同样具有重要的治理效应。首先，负债融资可以有效发挥监督约束作用，抑制经理的非效率投资；其次，负债融资也是一种担保机制，可以使公司管理人员更加认真投入地工作，并且令其在决定投资时采取更谨慎的方案；再次，在经理持有公司一定股份时，负债融资可以通过增加经理人员相对持股份额的做法，激励其努力工作，降低聘请经理人员而产生的代理成本；从次，负债对经理形成一种压力，如经理人经营失败，令企业陷入财务危机时，会迫于债权人承受着执行控制权而不得不努力工作；最后，企业价值的信息可以通过负债体现，由于破产机率与企业效绩负相关，与负债水平正相关，即在相同的负债水平下，优质企业破产概率低，反之亦然。
因此，研究公司治理问题时，只考虑股权融资而忽视负债融资是不是可取的。因此本文立足于负债融资和公司治理之间的关系，力求更全面的研究公司治理问题。交通运输行业，是指通过利用交通工具，完成人员或货物的空间位移的生产经营活动过程。作为国民经济的重要基础产业，交通运输行业在国民经济和社会发展中发挥举足轻重的作用，同时直接影响区域产业经济结构的发展。目前，交通运输业中的新建项目以基础产业投资为主，而上市公司募集资金的绝大部分被投入主业，其中多数公司与关联方进行的资产重组收益较好，且近年来该行业上市公司投资效率较高。但行业内的上市公司仍存在一些问题，如一股独大造成的大股东操纵、可行性分析落后和非理性融资等。从资产负债率的角度看，我国交通运输行业上市公司历年来平均资产负债率低于全行业上市企业的平均水平，整体来说相对较低，且基本处于平稳趋势。资产负债率较低体现了我国债券市场发展的不完善以及上市企业的股权融资偏好。
大多数企业资产负债率较低，但仍存在过高和过低的企业。小部分企业过高的资产负债率是因为，传统国有产权制要求国家是交通运输行业上市公司的唯一所有者，在财政上实行统收统支，企业生产经营的资金过多依靠银行借款，因此有部分企业盲目举债造成高负债率。虽然现在交通运输行业上市公司经历了股份制改革，但是无节制借贷的陋习仍有残留。而另一小部分企业资产负债率过低，虽然凭借自身的垄断条件平稳发展，但也限制了企业的长期发展空间。
导致交通运输行业上市公司这一系列问题的原因，很重要的一点就是公司治理结构的不完善，而交通运输行业的融资结构中特别是负债融资，在一定程度上制约着交通运输业上市公司的资本结构，从而影响公司的治理效应。不合理的资产负债率造成负债融资应有的治理效应未能得到很好的发挥。那么，为何会造成这样的发展情态？在我国现有的经济政治体制下，如何强化交通运输行业上市公司的负债融资治理效应呢？因此本文认为，想要提高交通运输行业上市公司的治理效率，就必须从其负债融资的治理效应角度深入探讨，将更加有利于提高上市公司的治理效应，并且具有重要的现实和理论意义。
二、研究目的和意义
我国债券市场的目前的首要问题仍是总量不足。由表5—1可知，近五年来，债券发行总量逐年降低，由于GDP的持续增长，债券比GDP的倍数呈下降趋势。根据中债发布数据显示，20xx年的债券发行总量为55517。3亿元，比上一年度继续减少，在GDP可预测增长的情况下，债券比GDP的倍数仍将降低。债券发行总量不足，致使我国债券市场的发展较为缓慢。从我国债券市场的结构可以看出，我国债券市场目前仍以政府债券为主导。
20xx年我国发行的公司债券在总发行量中只占12。04%。我国交通运输行业上市公司的主要债务融资渠道仍是银行借款，债券发行较少。相对于企业债券，当债权人为银行时，由于企业和银行的长期信用合作关系，以及协商对象较少且不分散，经理人与银行协商成本相对低，加之政府对这一关系的千涉，请求债务延期或减免就更容易实现。由于这种软约束，且出于控制权的考虑，经理人就不会提前终止无效率项目。总之，银行借款的软约束相对于企业债券的硬约束，大大增加了经理人策略性违约的可能性。因此交通运输行业利用这一特性发挥负债融资的公司治理效应，将目标转移至资本市场是必然趋势，但就目前而言，债券市场远不能满足这一目标的需要。虽然政府已经意识债券市场不足的问题，但要真正改善债券市场的融资问题，仍需要时间。
三、本文研究涉及的主要理论
关于债务融资的公司治理效应，国外的研究起步较早，研究成果相对丰富。Modigliani，Miller（1958）起初认为，企业价值与企业资本结构不相关，后在考虑所得税的条件下，对MM模型进行修正，认为负债利息支付计入成本后享受免税优惠，因此高财务杠杆会此机制增加企业价值。因此得出企业负债越多，价值越大的结论，认为企业应该100%负债。Brxter，Cragg使用了1950至1965年期间的129家工业企业的230次证券发行数据，检验了企业对融资工具的选择，得出企业规模越大越倾向于采用负债融资方式的结论。Jensen，Meckling（1976）是融资结构理论的开创者，较早地从公司治理角度来研究资本结构。通过构建代理成本模型分析，他们指出，如果公司总投资额与经理层的投资额不变的情况下，债务融资与经理层拥有的股权比例正相关，这使得经理层与股东目标趋于一致，从而达到降低代理成本，优化公司治理的目的。
同时，Jensen（1986）在其另一篇论文中指出，负债合约可以减少企业的自由现金流量，也可以达到减少公司代理成本的目的。Ross（1977）建立了“激励——信号”模型，其中引入了管理者行为。认为企业中经理人对融资方式的选择，实际上是在向投资者传递信号，投资者认为企业发行股票，则传达出一种质量恶化的信号，反之视债务融资为资产质量优良的信号。因此认为：企业质量越高，负债率越高。Leland，Pyle（1977）认为企业杠杆率与管理者的股权呈正相关关系，高质量项目的管理者可以提高杠杆率，向外部投资者传递这个投资项目优质的信号。同时证明了选择高负债率是一种有效减少经理与外部投资者的信息差异、减少因此产生的资金成本、增加企业价值的方式。也就是说，在信息不对称的前提下，企业家进行投资的意愿在本质上是投资项目质量优劣的信号。
Myers（1977）认为当公司的负债比率增加时，公司的破产概率也随之增加，股东与经理对NPV大于零的项目可存在着投资不足的现象。负债削弱了企业投资优良项目的积极性，减少了企业价值，也就是负债会引起投资不足。Grossman，Hart（1982）在一个代理成本模型基础上，解释了负债融资缓解经理和股东之间冲突的作用机制，认为经理效用同时依赖于其职位和企业存续，因为企业一旦破产，经理必然承担破产成本。因此经理人面临的问题是，较高的个人收益与因此造成企业破产的风险而失去在职好处之间的权衡。企业的融资结构决定了破产对经理的约束是否有效，尤其是负债与股权的比。因此经理会为了避免企业破产，保有现有的职位及其好处，而尽职工作。
因此负债是一种约束经理个人消费，激励其努力工作的担保机制。Bowen，Daly和Huber（1982）发现其研究样本中约百分之二十五的企业因其所处行业而影响了资本结构的变化。认为处于一个行业中的企业，比处于不同行业的企业，在行业特征和资本结构的程式化事实方面更趋于一致，而且每个行业均都保持着一个相对的杠杆比率。Masulis（1983）将负债成本从破产成本进一步扩展，如代理成本、财务困境成本等方面，同时又把税收利益从原先的债务税收利益引申到非债务税收利益方面，扩大了成本及利益的内涵，把企业最优资本结构视为税收利益与各类负债相关成本之间的权衡。得出结论：普通股票价格的变动与企业财务杠杆的变动正相关，企业绩效与其债务水平正相关。
Harris，Raviv（1988）认为，新债发行后，股权换债权以及股票回购消息会随之公布，股票价格也会随之上涨。这被归纳为债务融资信号效应。这两位学者（1991）对美国企业的样本进行分析后，认为：在停业清算对股东有利的条件下，经理仍希望延续当前的企业运营，其冲突可以通过债权人强迫停止清算从而得到缓和。
同时得出行业特性的结论：“医药、仪器、电子和食品行业杠杆比率一直很低，而造纸、纺织品、钢铁、航空和水泥行业的杠杆比率一向较高”。Fama（1990）认为负债融资的方式使得债权人集中监控违约风险，例如借款、债券，能够降低债务——权益契约结构中的契约成本，并提出企业可以通过更多的短期负债融资减少代理成本的观点。Aghion，Bolton（1992）以控制权转移的角度分析了债务融资的公司治理效应，认为当债务契约失败，其控制权就会发生从债务人转移到债权人手里的情况，即为债务的本质特征。
其模型提出了债务融资的这一关键方面，即控制权转移理论。如果企业仅选择普通股来融资，那么投资者就会保有剩余控制权；如果企业发行不带投票权的优先股，经营者则会掌握剩余经营权；如果企业选择负债融资，有偿还能力则经营者拥有控制权，无偿还能力则控制权转移至债权人。同时还提出，由于存在代理问题，合约的不完全性和刚性使得这种潜在利益冲突不能靠事前契约消除，所以控制权随融资结构变化，而导致的“相机治理”是一种明智的做法。Berglof，Thadden（1994）着重研究不同期限债权的不同作用，并且认为短期债权人获得控制权更有效。
四、本文研究的主要内容
第一部分，引言。引言部分总体上介绍了本文的选题背景及意义、研究方法、创新点等。
第二部分，文献综述。以本研究为主线，介绍了国外及国内的研究成果，对负债融资公司治理效应的各类观点进行评述。
第三部分，理论综述。此部分阐释了本文涉及到的相关概念，包括公司治理、负债融资以及负债融资的公司治理效应。同时回顾了负债融资公司治理效应的相关理论，包括代理理论、激励理论、不对称信息理论、控制权理论、利益相关者理论。
第四部分，全面介绍中国交通运输业上市公司的现状。首先从宏观上分析了中国交通运输行业的行业特点及在国民经济中的地位。然后具体对我国交通运输上市公司的负债结构以及治理结构进行分析。
第五部分，实证研究。本章节对20xx年到20xx年的中国交通运输行业上市公司样本进行描述性统计和回归分析，继而对得出的实证研究结果进行分析，最后进行稳健性检验。
第六部分，结论与建议。本章节总结上文研究，得出本研究的结论，并提出优化我国交通运输行业上市公司负债融资公司治理效应的相应建议。
摘要：针对当前我国大学生毕业论文质量下滑的突出问题，综合分析了大学生毕业论文质量问题及其影响因素，分别提出了基于不同大学生素质与需求的多层类论文定位，以及包含分类准确和指标量化的毕业论文质量评价标准、毕业论文质量监管的多元化奖惩机制、灵活弹性的毕业论文时间管理等内容的大学生毕业论文项目管理路径法，提高新教改环境下大学生毕业论文质量。
关键词：大学生毕业论文；多层类；论文定位；项目管理路径
20世纪90年代末，为满足社会发展和人们接受高等教育的强烈需求，我们国家做出了加快发展高等教育，扩大高校招生规模的重大决策。为此，整个高等教育规模增长幅度非常显著，并实现了从精英化教育转变为大众化教育的跨越式发展，但随之而来的是对高等教育质量的质疑。大学毕业论文作为衡量高等院校教学水平和大学生综合素质水平的一项重要指标，近些年来其总体质量水平呈现出下滑趋势，这对于高校、学生和社会都会造成一定的负面影响[1]。
毕业论文是我国高等院校实现培养应用型专业人才目标的重要教学实践环节，在培养大学生的科学研究基本训练、提高综合实践能力和全面素质等方面都具有不可替代的作用。毕业论文属于一项涵盖学校教学管理的定位、目标、机制与实践，大学生多层次文化素质、个体化需求与毕业论文教学环节内外环境因素相互影响、相互制约的复杂性教学管理工作。因此，为了有效提高大学生毕业论文质量水平，应从系统的角度全面认识和考虑大学生素质能力的层次化特点、人才培养目标的“层次化和多元化”需求、指导教师学术水平差异化与责权利险不统一、学校毕业论文定位导向与传统管理机制的不合时宜性等重要内容与影响因素，采取因地制宜、因时制宜的原则，优化建立以大学生为中心的多层次类别毕业论文教学定位与导向、基于责权利险一致性的毕业论文项目管理路径法，为提高大学生毕业论文质量水平提供了一种系统化的教学管理新思路和立体化解决方案。此方法对发展我国高等院校大学生毕业论文教学管理工作都具有非常重要的指导意义和应用价值。
一、大学生毕业论文质量问题及其影响因素
近些年来，我国教育部先后多次下发了《关于加强普通高等学校毕业设计（论文）工作的通知》等文件，对毕业论文（设计）质量等教学管理都提出明确的指导意见[2]。然而，当前我国高等院校大学生毕业论文质量现状仍令人担忧，其主要表现在形式重于实质、研究水平低、选题陈旧不当、内容抄袭拼凑、写作表达水平低、论文文本不规范、文献格式混乱等众多方面[3-6]。针对这些各种类型问题，研究分析其关键影响因素及其对策方案才是解决提高大学生毕业论文质量问题的有效途径。目前，国内研究学者主要从学生、导师和学校等不同维度给出了科研能力差、学生就业压力大、实验设备不足、重视度不够等大学生个人素质因素[7]，指导能力有限和责任心不强等导师方面的影响因素，以及不合理的论文教学定位、论文管理流于形式等学校方面的影响因素[8]。为此，表1详细列出当前我国高等院校大学生毕业论文中存在的主要质量问题及其影响因素，为进一步研究制定出相应的解决措施与方案奠定了坚实的基础。
由此可见，为了有效改善和解决我国当前大学生毕业论文质量低劣问题的关键在于，应以系统视角来全面认识和综合分析外部社会环境下招聘单位对大学生毕业论文质量的考察需求、学校对学位论文定位与质量评价管理、导师在学位论文创新性等方面的指导过程与绩效考核、大学生自身专业知识技能水平与责任态度等众多方面因素，采取因时制宜、因人施教的原则，建设选取一套以大学生为中心、以导师为主导的大学生毕业论文教学管理分类定位与项目管理路径方法，充分发挥社会、学校、教师和学生等不同维度上各种影响因素的积极叠加效应。
二、多层次类别的毕业论文教学定位与导向
毕业论文属于科研学术论文，为此在评价标准中常常列有“创新性强或理论前瞻性好、新颖的求解思路、有应用价值、有硬件实验验证”等关键指标。然而，在当前我国高等教育已由传统精英教育转入为大众化教育的大背景下，仍Υ笱П究粕毕业论文这种高度的质量标准要求是不切合实际的、行不通的。此外，不同科研素质水平的指导导师在这些模糊的、空泛的大学生毕业论文指标标准的理解和把控上也具有相当的差异化和争议性。
总的来说，定位不明、分类不清是当今我国高等院校在大学生毕业论文教学管理工作中一个突出问题和重大挑战。目前，我国高等教育普遍具有多样化和个性化两大主要特征的大学生教育需求，应改变传统精英化教育的单一培养模式和目标，根据学生文化素质能力水平的高中低、兴趣专长与自我需求的多样化和个性化等特点培养多层次性人才[9]。因此，本科生毕业论文的定位应按照学习成绩划分高、中、低三档的学生综合素质水平来设定为三种不同层次类别，如表2所示。其一是针对专业文化基础相对差些、写作素养相对低、科研能力相对弱的少部分大学生，故其毕业论文定位要求是基本的专业性、学术性论文的写作训练，学习科研论文的一般方法和规范，初步尝试做学术性的研究，论文教学培养目标是普通科研素养型人才；其二是针对综合文化素质能力相对较好的大多数大学生，其毕业论文定位要求则为学习科研论文的一般方法和规范，创新性运用所学专业技术知识来解决或改善实践应用问题，初步尝试做学术性的研究；此论文教学培养目标是问题导向的实践应用创新性科研型人才；最后则为针对专业知识扎实、写作素养和科研能力等较为优异的大学生，其毕业论文定位要求是学习科研论文的一般方法和规范，在专业技术问题上拥有新颖的求解思路或优化方法，或者理论创新性好；其培养目标是学科专业技术研究型人才。
由此可知，相对于单一化的大学生毕业论文的定位导向，多层次类别的论文定位与导向不仅仅是契合了当前我国大众化高等教育中大学生文化素养和自我定位需求的多样化和层次化特点，有效改善或解决了大学生毕业论文教学过程中学生对论文自我认知偏差、学生综合素质能力与论文课题要求之间的不匹配性、论文质量要求与时间精力付出程度的一致性、论文质量评价考核标准的单一化及其理解差异化、论文指导教学的师生间紧张冲突关系等众多实际问题，而且他符合因材施教的教育原则，不会导致大学生毕业论文质量的下滑问题，反而有利于提高论文质量水平。
1. 本文研究的背景
目前，绩效管理已成为企业提高经济效益、实现战略发展目标的重要管理手段。随着人力资源开发与管理在企业管理中地位的日益重要，如何建立完善卓有成效的绩效管理和考核体系成为业界关注的焦点。油田企业要想在世界经济舞台中获得生存空间，就要具备足够强的竞争力，尤其在人力资源管理方面，与跨国能源企业或是国内先进企业相比，部分油田企业还存有较大的差距，主要体现在企业绩效考核观念落后、对绩效考核的作用和意义认识不足、制度建设不完善、绩效考核指标设计不尽科学合理、考核程序不尽完善、过程监督缺失、考评制度执行不严格、正面引导作用难以发挥、绩效考核方法不科学、量化考核指标比重较低、绩效考核中缺乏必要的沟通、绩效管理目标不明确、在企业层面的KPI设计往往考虑当期的多，长远的少、在绩效管理体系向基层延伸过程中，绩效考核指标与EVA关联度低等问题。这些问题的存在将严重制约油田核心竞争力的提升，影响企业的生存和发展。油田企业要切实解决这些问题，需要制定科学合理的绩效考核体系，充分发挥绩效管理作用,最大限度挖掘员工的潜能，最大限度增强团队组织战斗力，使关键绩效指标不断得以改进和提高，确保“千斤重担人人挑、人人肩上有指标”，以增强企业竞争实力，促进企业又好又快发展。
中国石化提出利用十至十五年时间着力打造世界一流能源化工企业的战略目标，西北油田是中石化第二大油田，国内陆上10大油田之一，目前年产725万吨，储量达到12亿吨;人均原油产量1750吨，排名中石化第一;投资资本回报率、营业利润率、总资产报酬率等多项重要经济效益指标连续三年在中石化上游板块排名第一。集团公司对西北油田在“十二五”期间进一步“上产增效”提出了很高的期望：产量更上一个台阶，年产冲击1000万吨;在增储上产的同时将盈利能力保持在目前的高水平，同时显著提高勘探效率和探井成功率，缩短建井周期，进一步提高“油公司”的整体竞争力。因此新的使命、新的任务对完善绩效考核管理体系提出了新的更高要求。
2. 本文研究的目的
基于西北油田绩效考核现状和特点，通过分析研究如何选择绩效考核方法、如何设计关键绩效指标、如何设计指标权重、如何保障绩效考核的有效运行、如何充分运用考核结果、如何实现绩效考核的信息化等，以期设立了一套相对科学、系统、全面、有效的适合西北油田企业特点的绩效考核体系，有力提升核心竞争力，为率先打造一流油公司奠定基础，也为国内其他油田企业提高管理水平提供一定的参考和借鉴。
3. 本文研究的意义
20世纪90年代以来，绩效管理在企业发展中的作用越来越明显。如何真实评估组织的工作状况和绩效表现，引导和激励员工提高积极性和创造性，促进组织战略目标实现，已成为各级管理者的主要任务。尽管国内各油田企业在建立健全绩效管理制度，全面推行绩效管理和生产经营目标责任制考核等方面做了大量工作，但在实践中体现出的水平却参差不齐，效果也大不一样。如果能成功实施绩效管理，目前企业管理方面的诸多问题都将逐步化解。面对来自市场各个方面的竞争和挑战，油田企业如不能尽快解决这个问题，研究探索更好的对组织绩效进行管理的途径与工具，企业竞争力的提高必将受到严重制约。因此，如何解决油田企业的绩效管理问题，已成为当前油田企业亟待解决的问题。
绩效管理理论的发展和进步，绩效管理方法的完善和创新，为我们解决企业管理方面的问题提供了理论指导，拓展了管理思路，增添了提升组织绩效的手段，也必将为企业健康可持续发展发挥更加积极的作用。推行绩效管理，是建立现代企业制度的需要，更是企业谋求发展的需要，对于引导广大干部员工集中精力创造更佳业绩，实现企业战略目标，促进企业与员工的共同发展具有十分重要的意义。
摘要：分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的80%~90％，是近年世界上发病率上升最快的恶性肿瘤之
一。手术是此型甲状腺癌的基本治疗方法。由于该类癌的肿瘤细胞存在促甲状腺激素(TSH) 受体,对垂体分泌的TSH有一定依赖性。抑制垂体产生TSH ,进而降低血中TSH 的浓度,就可能抑制分化型甲状腺癌的生长。因此,内分泌治疗成为甲状腺癌术后辅助治疗的有效治疗手段。而随诊中超声、细针穿刺细胞学检查、甲状腺功能、甲状腺球蛋白等监测, 能有效监测其复发及反应监控内分泌治疗的临床效果，从而降低肿瘤复发率、早期发现复发或转移, 以及改善患者生存质量。
关键词：分化型甲状腺癌 术后 内分泌治疗 监测
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。甲状腺癌在生物学特性、病理学表现及对治疗的反应等方面与其他器官的恶性肿瘤有一定差异，而分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的80%~90％，是近年世界上发病率上升最快的恶性肿瘤之一[1]。分化型甲状腺癌一般分为乳头状腺癌和滤泡状腺癌。分化型甲状腺癌作次全切或全切术者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能低下以及抑制TSH。乳头状癌和滤泡状癌均有TSH受体，TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。
1 TSH抑制治疗的生物学基础
甲状腺的发育和功能与身体各器官、系统相互影响,并受下丘脑—垂体前叶系统的调节和控制。垂体前叶分泌的TSH能促进甲状腺素合成和加速甲状腺素分泌。当人体甲状腺素的需要量增加或甲状腺素的合成障碍时,可刺激垂体前叶分泌TSH ,使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快;当血中甲状腺素浓度达到一定程度时,抑制垂体分泌TSH ,使甲状腺素合成和分泌的速度减慢。持续给予TSH时[2],将使甲状腺重量增加。在TSH 缺乏时,甲状腺体积缩小。TSH分泌有明显的节律性,入睡后2h开始升高,凌晨2～4 时达到高峰。人体每天可产生和降解40～150mg TSH,正常人血TSH的测定值为～。检测应用甲状腺素患者的晨起血液,若TSH维持在较低水平,说明达到了抑制TSH 分泌的效果。TSH 通过与甲状腺组织内的TSH 受体结合影响甲状腺的增生和功能[3]。
2 TSH抑制治疗的原理
分化型甲状腺癌的肿瘤细胞存在促甲状腺激素(TSH) 受体,对垂体分泌的TSH有一定依赖性。抑制垂体产生TSH ,进而降低血中TSH 的浓度,就可能抑制乳头状癌和滤泡状癌的生长。适量甲状腺素的摄入,能够抑制垂体分泌TSH ,减少TSH 对残余甲状腺癌组织的刺激,抑制肿瘤的生长和复发。另一方面应用甲状腺素可纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲状腺功能低下。文献报道TSH 抑制治疗组的复发、转移率明显低于甲状腺素替代治疗组，并提高生存质量[4]。
3 常用的甲状腺素
甲状腺素片：自动物(猪或牛) 的新鲜甲状腺提取。将除去结缔组织与脂肪组织的甲状腺在60 ℃以下干燥、研磨制成。主要成分为甲状腺素。口服吸收快,作用好,但有较明显蓄积作用。
左旋甲状腺素钠[5]：自家畜中提取或人工合成。主要成分为T4左旋体,在周围组织中脱碘形成T3 和反T3 。部分激素在肝脏中代谢,代谢物由胆汁排泄。
4 甲状腺素使用剂量
甲状腺素片因其甲状腺激素含量不稳定和T3 含量过高已很少使用[6]，常用剂量80～120 mg/ d。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或～μg/（kg·d）；
5 应用甲状腺素的副作用
剂量过大时可出现甲亢症状,如心悸、多汗、神经兴奋、性欲增高及失眠等。严重者可有呕吐、腹泻及发热,甚至发生心绞痛、心力衰竭[8]等。一旦产生,须立即停药至少2 周,再从小剂量开始应用。近年研究发现,老年人长期补充外源性甲状腺素可导致骨质疏松症,股骨颈及腰椎骨折发生率增加2～3 倍。但甲状腺素本身与骨折的关系不大,可能为TSH 水平下降所致。此外,患者长期在亚临床甲亢情况下,对心脏形态及功能亦有影响,并影响生活质量。
6 DTC 病人的随访和监测手段
由于DTC病程缓慢，对DTC长期随访第1个目的是监测其复发，第2个目的是监控TSH抑制治疗不够或治疗过度。
颈部超声、细针穿刺细胞学检查 DTC复发早期多无明显症状,常以发现颈前肿物或颈部淋巴结肿大就诊。颈部超声检查是监控DTC病人术后肿瘤复发或颈部转移的高敏感方法,可作为首选[9]。但对术后改变与再发的超声图像鉴别需要有丰富的临床经验，对无明显声像特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查（FNA）,以免漏诊。FNA 准确率可达～，对超声提示淋巴结可疑恶性，可行FNA 或检测抽吸物的Tg 浓度，阳性结果提示有淋巴结转移灶存在[10]。RAI WBS 是诊断DTC转移或复发病灶的主要方法[11]。对于甲状腺全切除术后，Tg增高而颈部超声未探及可疑病灶时，可选择使用。大部分DTC 的复发或转移病灶可以浓聚RAI，转移灶的常见发生部位为颈部淋巴结、双肺以及全身骨骼。一般情况下，RAI WBS 的特异度较高，可以达到100%，而其敏感性则随着给予RAI 剂量的增大而提高。
甲状腺功能、TSH 的意义 甲状腺癌全切除术后服用L-T4的治疗剂量应个体化，并通过甲状腺功能的监测来制定和调整[12]。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或～μg/（kg·d）。
Tg、TgAb 对监测全甲状腺切除术后的意义 Tg是人体内唯一由甲状腺合成、滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白质。甲状腺的大小是决定Tg水平的主要因素。DTC 可合成或分泌Tg，Tg 升高的程度与DTC 肿瘤的大小、分化程度及远处转移有关，但对于甲状腺未全切除的病例诊断价值较小[14]。临床常遇到病人因Tg值增高而恐惧肿瘤复发情况，单纯Tg升高而未发现甲状腺癌或转移灶影像学证据时,应如何分析Tg 升高的影响因素以指导治疗，仍有待于进一步研究。TgAb存在于25%的甲状腺癌病人和10%的普通人群。多年来, TgAb 因为假性降低Tg 值测定，仅用于检验Tg分析的诊断准确性。然而,近年来有学者观察到, DTC 治疗后TgAb 消失提示预后较好;若TgAb 持续高水平存在,提示存在复发或转移病灶,即使Tg 阴性,也应高度注意。 7 甲状腺癌的其他内分泌治疗
TSH合并131 I 治疗甲状腺癌:分化良好的甲状腺癌可在术后1 ～ 3个月行131 I 扫描,以便发现残余和转移病灶,并对其进行治疗。但应用TSH 抑制治疗后,TSH 降低,病灶对碘的摄取率降低,残余和转移病灶的检出率下降。一般情况下,应用131 I 之前,要停TSH 抑制治疗2～4 周,使内源性TSH 水平达到最高水平,以刺激残留及转移病灶对131 I 的摄取。但停用TSH 抑制治疗可能促使原有病灶复发,特别对有骨、脑转移的患者不利。在不停用TSH 抑制治疗的情况下,给予rhTSH,可提高肿瘤病灶对131I 的摄取率,以达到诊断和治疗目的[15]。
雌激素用于甲状腺癌的治疗:甲状腺乳头状癌及滤泡状癌组织内有雌激素受体的存在。有人观察到三苯氧胺可影响甲状腺髓样癌、乳头状癌及滤泡状癌细胞株移植瘤及体外组织培养细胞的生长,具有抗肿瘤细胞增殖的作用。临床方面,有应用三苯氧胺对进展期髓样癌进行短期治疗的报道,取得了一定疗效。
