在硕士学位论文即将完成之际，我想向曾经给我帮助和支持的人们表示衷心的感谢。首先要感谢我的导师曹计昌教授，他在学习和科研方面给了我大量的指导，并为我们提供了良好的科研环境，让我学到了知识，掌握了科研的方法，也获得了实践锻炼的机会。他严谨的治学态度、对我的严格要求以及为人处世的坦荡将使我终身受益。除此之外，他对我生活的关心和照顾也使得我得以顺利完成研究生的学业。在此祝愿他身体健康，全家幸福！
感谢我已经毕业的师兄徐日东、张凡、周志坚、段云涌和夏志远，他们曾经给了我无私的帮助和鼓励，让我学到很多。感谢汪健和程诗猛两位师兄，他们丰富的工作经验对于本文的硬件设计提供了很大的帮助。感谢同届的张斌、李纯和张登宝，他们是我学习、工作和生活上的伙伴，也是面对困难和挑战时的战友。感谢我的师妹邓祯，师弟冯国平、古明生、周建琼、_、舒林、周宇杰、朱圣舰吴喧辉和张泽，从他们身上，我学到很多东西，和他们在一起的日子是读研期间快乐的时光。
感谢在广东XX公司实习时的同事们，他们在我第一次参加实际项目开发的过程中给了我莫大的帮助和鼓励。特别要感谢我的项目经理李旭和黄润怀，是他们的信任给了我很多锻炼的机会，也一直对他们给予我的生活上的照顾心存感激。和他们一起为广州项目奋战的一年多是我人生中一段难忘的经历。
感谢生我养我的父母，他们给了我无私的爱，我深知他们为我求学所付出的巨大牺牲和努力，而我至今仍无以为报。祝福他们，以及那些给予我关爱的长辈，祝他们幸福、安康！
还有很多我无法一一列举姓名的师长和友人给了我指导和帮助，在此衷心的表示感谢，他们的名字我一直铭记在心！
最后，衷心感谢在百忙之中抽出时间审阅本论文的专家教授。
首先感谢我的导师王束玫教授和季永成副主任医师，感谢您们接受我作为MPH的学生，感谢您们多年来对我的支持和帮助。在学术上您对学生高标准、严要求，不允许一丝一毫的粗心大意。在工作中积极为学生完成论文提供方便。在修改论文时，小到标点符号，大到论文的结构都浸透着您的心血。在生活和工作上，您对学生无微不至的关怀，使我们能够实现攻读学位和工作两不误、两促进。在此对两位导师致以最崇高的敬意和最诚挚的感谢。
感谢济南市疾病预防控制中心的领导。是你们的支持和帮助使我结合工作的开展，完成了硕士学位的攻读。
感谢我的同事张昌庆、石志林、王美花、杨慧、朱艳文、张明玉、贾卓，是你们放弃休息时间开展调查和干预工作，使本次研究得以顺利开展。
感谢山东省疾控中心的毕振强主任医师和艾滋病防治研究所傅继华主任医师、钱跃升副所长、刘学真主任医师。感谢你们给予本次研究经费和技术的支持。
感谢历城区卫生防疫站的李兆民站长、王创新副站长，感谢你们对本研究的支持和配合。
感谢历城区卫生防疫站所有参与本研究的同志，感谢你们认真完成了每一份问卷调查，收集了整个研究的基本数据
感谢我在攻读MPH期间所有的授课老师，我每一点成绩的取得都离不开您们的帮助。
感谢我的家人，特别是我的丈夫、儿子在我攻读学位期间，给予我的支持和帮助。
前言
班级是幼儿在幼儿园开展学习和生活的一个组织，是幼儿园开展管理工作的基本单位。作为幼儿园的教学活动的中心，幼儿教师做好班级管理工作是其中的重要工作。幼儿班主任不仅仅是要开展相应的管理，而且还要开展一定的教学工作，而班级管理工作相对比较繁琐，再加上幼儿大多数缺乏自我约束力、且在做事过程中更多地喜欢依赖于班主任，这使得幼儿班级的管理工作很难得到全面的开展，幼儿班主任在班级管理、幼儿教育和教学工作中感到无法全面照顾到，存在顾了这头就无法保证另外一头的倾向。所以，我们为了更好地搞好班级管理工作，以及防止在整个过程中出现意外，就要对其中的各项工作进行精细化管理。也就是说，幼儿班级的各项制度不只是要由班主任进行管理，同时还可以让其他人员进行管理，从而保证班级管理中的一切工作都可以得到妥善的处理。按照这样的原则，本文以小学的班级管理工作为契机，就如何在幼儿园中开展班级管理提出自己的建议，以此保证班级的工作精细化、具体化，所有的人都有具体的工作可做。
一、精细化管理简述
精细化管理是一种来源于欧美等发达国家的管理理念，它主要是指要对社会分工进行精细化管理，也就是要保证工作中的各项内容都有所细化，而这也是现代管理中对于工作的客观要求。从现代管理理念来看，管理共分成了三个层次，即： 规范化，精细化，个性化。所谓精细化管理则是一种与常规管理不同的管理方式。它主要是以常规管理为基础，并使管理工作不断引向深入。精细化管理就是把工作中的所有内容都细化和量化，并把其中的各项任务都落实到人，从而保证每一个管理者都要发挥自己最大的能力把工作做到最好，工作要根据自己的要求，每日进行检查，以保证自己完成其中的所有工作。
精细化管理的主要目标就是“精”和“细”.对于幼儿班级管理来说，其一，就是要追求精，也就是要把班级管理工作放在十分重要的位置。幼儿班主任可以根据实际情况，把每一时期的班级工作重点明确一下，也就是说工作中主要要完成的工作有哪些，从而保证管理有了成效。其二，就是指细，也就是要把幼儿班级管理的工作进一步细化，如建立一套可实施的，完整的幼儿班级规章制度，从而保证所有的事情都有章可循。其三，就是化，也就是要以制度的形式，落实班级管理的各项事务，从而保证幼儿遵守这一制度变成一种行为习惯。
二、班级精细化管理的实施策略
1.从思想下加以保障
为了使班级的精细化管理工作得到有效实施，让所有的幼儿都参与到班级管理工作中，我们首先就要对幼儿开展各项教育，如思想教育、心理教育，以让他们有一定的管理意识。对此，幼儿教师一定要让他们明白班级管理的意义，以及让他们了解到做好管理工作可以促进幼儿的全面发展，也可以使幼儿园成为一个更好的活动场所。所以，让幼儿明白管理好了班级工作，才可以开展班上的一切事务，并最终为搞好幼儿园的各项工作服务。
2.建立精细化管理制度
幼儿班级要进行精细化管理，先就要有相应的管理制度。具体来说，要保证建立起来一种可以实施，以及可操作的规章制度。如在赤峰市某幼儿园，幼儿班主任为了搞好管理工作，特别制定了相应的《幼儿管理的相关规则》《幼儿奖励评比办法》《班级评比暂行办法》等一系列规章制度，从而得到一套完善的《班级精细化管理细则》，把幼儿园的班级管理中的各项要求都放入其中，并采取一系列举措，促进幼儿更好地遵守规章制度。
3.做好培训，以保证制度的落实
有了完善的规章制度还不行，同时还要有相应的人来执行这一制度。如果规章制度制定的再好，而没有人愿意执行，那么这一制度也是空谈。所以，幼儿班主任在实施班级精细化管理的同时，还要对幼儿进行相应的培训。具体来说，就要培养幼儿的各项能力，如工作能力，影响力，以及他们自己主动遵守纪律的能力。在幼儿教育中，主要还是要依靠班干部的工作能力。一定要做到让班干部带头学习各项制度，同时由班干部再带领班上的所有幼儿遵守各项制度，从而使班主任减少工作量，达到工作效果。幼儿班主任在班干部的任用中可采用“先使用，后培养，在使用中培养”的办法，在具体的工作中对他们的工作要给予支持和指导，对于其中极其不胜任的班干部可以更换，从而更好地开展班级管理工作。除此之外，还要与幼儿一起召开相应的会议，从而更加清楚地了解幼儿在班级管理中存在的问题，以及相关的意见，并做好相应的改进工作，以保证工作的进一步开展。
4.班级精细化管理中的过程管理
班级精细化管理在具体的实施过程中，不可能是一帆风顺的，而是时刻会出现问题的。而且班级管理工作会和其他工作一样，是一项只有起点，没有终点的工作，所以我们要不断地调整班级管理工作，根据具体的情况，加以修改和完善。也就是说，幼儿班主任要及时地每日检查班级的工作，做到边检查，边发现，边落实，在开会时可以让幼儿自己对班级管理中的各项行为进行评价，并做好相应的整改工作，从而达到真正地让幼儿参与到班级管理中的效果，以提高他们主动开展工作的积极性。除此之外，值得一提的是，班级管理工作不会是一成不变的，而是要随着时间的推移，不断地调整管理内容，以适应新形势的需要。
三、结语
综上所述，精细化管理无论是在幼儿班级管理，还是在其他领域都有着极其重要的用途。它不仅可以促进一项工作的科学开展，而且还可以保证工作可以得到全方位、全过程的控制，以达到人尽其才，物尽其用的效果。从幼儿班级管理的角度来看，通过精细化管理，不只是可以使幼儿班级工作更好地开展，同时也可以使幼儿的行为更加规范，以及促进幼儿教师更好地开展相应的教学工作，所以是一项比较有效的管理方式，我们必须在今后的幼教工作中不断地加以完善，以达到更好地促进幼儿全面发展的效果。
行文至此，深知写论文的不易，做学术的艰难。作为一名跨专业的学生，在这_______半的学习和实践中，深刻的感受到社会工作专业价值带来的洗礼和社会工作实践带来的充实。而社会工作专业实习不仅让我拥有撰写此篇论文的灵感，也让我认识和了解了更多服务人群，坚定了我对专业的认同。
为此，我将此篇论文献给那些参加过我的小组以及接受我访谈的寄养儿童们，谢谢你们的信任，和我分享你们在自我认同过程中的生命故事，让我有机会去倾听和叙述你们的故事，也是因为你们的坚强，让我也重新认识了自己以及自己的未来。
行文之中，被调查对象的支持让我拥有研究的主动权，而老师们的专业指导让我获得了_________的动力和基础。为此，我要首先感谢我的导师_________，谢谢您的鼓励和支持，是您在过去_______时间里的帮助，开启了我真正的学术之旅。即使后面的一年，您远在他国，也不忘给我指导和建议，使得我的论文能够顺利如期的完成。其次，要感谢开题答辩时，_______老师、_______老师以及_______老师恳切的建议和指导，明晰了我的研究概念，聚焦了我的研究内容。第三，感谢_______的社工老师们，帮助我认识和深入了解了孤残儿童们，带我进入了寄养儿童们的世界。
除了感谢老师们的专业指导，也要感谢那些给予我前行动力的同学和亲人。感谢我的本科同学_______不远万里的建议，通过邮件的交流，让我坚定了我的_________方向；感谢研究生阶段宿舍室友们的悉心关怀，在我写论文生病的时候，帮我买药，陪我看病，没有你们的陪伴，就没有我论文的顺利完成。感谢我的朋友_________、_______、_______在我每次思路阻塞，坚持不下去的时候，让我跳出思维的桎梏。最后要感谢我的亲人，特别是我的母亲，每次电话那头的鼓励、支持和理解，让我有动力去坚持自己的_________。同时也要感谢我的男朋友，感谢他在精神上的支持，感谢他的宽容，是他给了我很多情感的支持，是他让我在匆忙的论文撰写中，体会到人生不仅只是匆匆一生，也应不断的仰望头顶的天空。
好啦，论文到这就算结笔了，要感谢的人很多很多，可能远不止这里提到的这些名字，谢谢你们，谢谢大家，谢谢。
摘要：分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的80%~90％，是近年世界上发病率上升最快的恶性肿瘤之
一。手术是此型甲状腺癌的基本治疗方法。由于该类癌的肿瘤细胞存在促甲状腺激素(TSH) 受体,对垂体分泌的TSH有一定依赖性。抑制垂体产生TSH ,进而降低血中TSH 的浓度,就可能抑制分化型甲状腺癌的生长。因此,内分泌治疗成为甲状腺癌术后辅助治疗的有效治疗手段。而随诊中超声、细针穿刺细胞学检查、甲状腺功能、甲状腺球蛋白等监测, 能有效监测其复发及反应监控内分泌治疗的临床效果，从而降低肿瘤复发率、早期发现复发或转移, 以及改善患者生存质量。
关键词：分化型甲状腺癌 术后 内分泌治疗 监测
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。甲状腺癌在生物学特性、病理学表现及对治疗的反应等方面与其他器官的恶性肿瘤有一定差异，而分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的80%~90％，是近年世界上发病率上升最快的恶性肿瘤之一[1]。分化型甲状腺癌一般分为乳头状腺癌和滤泡状腺癌。分化型甲状腺癌作次全切或全切术者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能低下以及抑制TSH。乳头状癌和滤泡状癌均有TSH受体，TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。
1 TSH抑制治疗的生物学基础
甲状腺的发育和功能与身体各器官、系统相互影响,并受下丘脑—垂体前叶系统的调节和控制。垂体前叶分泌的TSH能促进甲状腺素合成和加速甲状腺素分泌。当人体甲状腺素的需要量增加或甲状腺素的合成障碍时,可刺激垂体前叶分泌TSH ,使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快;当血中甲状腺素浓度达到一定程度时,抑制垂体分泌TSH ,使甲状腺素合成和分泌的速度减慢。持续给予TSH时[2],将使甲状腺重量增加。在TSH 缺乏时,甲状腺体积缩小。TSH分泌有明显的节律性,入睡后2h开始升高,凌晨2～4 时达到高峰。人体每天可产生和降解40～150mg TSH,正常人血TSH的测定值为～。检测应用甲状腺素患者的晨起血液,若TSH维持在较低水平,说明达到了抑制TSH 分泌的效果。TSH 通过与甲状腺组织内的TSH 受体结合影响甲状腺的增生和功能[3]。
2 TSH抑制治疗的原理
分化型甲状腺癌的肿瘤细胞存在促甲状腺激素(TSH) 受体,对垂体分泌的TSH有一定依赖性。抑制垂体产生TSH ,进而降低血中TSH 的浓度,就可能抑制乳头状癌和滤泡状癌的生长。适量甲状腺素的摄入,能够抑制垂体分泌TSH ,减少TSH 对残余甲状腺癌组织的刺激,抑制肿瘤的生长和复发。另一方面应用甲状腺素可纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲状腺功能低下。文献报道TSH 抑制治疗组的复发、转移率明显低于甲状腺素替代治疗组，并提高生存质量[4]。
3 常用的甲状腺素
甲状腺素片：自动物(猪或牛) 的新鲜甲状腺提取。将除去结缔组织与脂肪组织的甲状腺在60 ℃以下干燥、研磨制成。主要成分为甲状腺素。口服吸收快,作用好,但有较明显蓄积作用。
左旋甲状腺素钠[5]：自家畜中提取或人工合成。主要成分为T4左旋体,在周围组织中脱碘形成T3 和反T3 。部分激素在肝脏中代谢,代谢物由胆汁排泄。
4 甲状腺素使用剂量
甲状腺素片因其甲状腺激素含量不稳定和T3 含量过高已很少使用[6]，常用剂量80～120 mg/ d。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或～μg/（kg·d）；
5 应用甲状腺素的副作用
剂量过大时可出现甲亢症状,如心悸、多汗、神经兴奋、性欲增高及失眠等。严重者可有呕吐、腹泻及发热,甚至发生心绞痛、心力衰竭[8]等。一旦产生,须立即停药至少2 周,再从小剂量开始应用。近年研究发现,老年人长期补充外源性甲状腺素可导致骨质疏松症,股骨颈及腰椎骨折发生率增加2～3 倍。但甲状腺素本身与骨折的关系不大,可能为TSH 水平下降所致。此外,患者长期在亚临床甲亢情况下,对心脏形态及功能亦有影响,并影响生活质量。
6 DTC 病人的随访和监测手段
由于DTC病程缓慢，对DTC长期随访第1个目的是监测其复发，第2个目的是监控TSH抑制治疗不够或治疗过度。
颈部超声、细针穿刺细胞学检查 DTC复发早期多无明显症状,常以发现颈前肿物或颈部淋巴结肿大就诊。颈部超声检查是监控DTC病人术后肿瘤复发或颈部转移的高敏感方法,可作为首选[9]。但对术后改变与再发的超声图像鉴别需要有丰富的临床经验，对无明显声像特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查（FNA）,以免漏诊。FNA 准确率可达～，对超声提示淋巴结可疑恶性，可行FNA 或检测抽吸物的Tg 浓度，阳性结果提示有淋巴结转移灶存在[10]。RAI WBS 是诊断DTC转移或复发病灶的主要方法[11]。对于甲状腺全切除术后，Tg增高而颈部超声未探及可疑病灶时，可选择使用。大部分DTC 的复发或转移病灶可以浓聚RAI，转移灶的常见发生部位为颈部淋巴结、双肺以及全身骨骼。一般情况下，RAI WBS 的特异度较高，可以达到100%，而其敏感性则随着给予RAI 剂量的增大而提高。
甲状腺功能、TSH 的意义 甲状腺癌全切除术后服用L-T4的治疗剂量应个体化，并通过甲状腺功能的监测来制定和调整[12]。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或～μg/（kg·d）。
Tg、TgAb 对监测全甲状腺切除术后的意义 Tg是人体内唯一由甲状腺合成、滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白质。甲状腺的大小是决定Tg水平的主要因素。DTC 可合成或分泌Tg，Tg 升高的程度与DTC 肿瘤的大小、分化程度及远处转移有关，但对于甲状腺未全切除的病例诊断价值较小[14]。临床常遇到病人因Tg值增高而恐惧肿瘤复发情况，单纯Tg升高而未发现甲状腺癌或转移灶影像学证据时,应如何分析Tg 升高的影响因素以指导治疗，仍有待于进一步研究。TgAb存在于25%的甲状腺癌病人和10%的普通人群。多年来, TgAb 因为假性降低Tg 值测定，仅用于检验Tg分析的诊断准确性。然而,近年来有学者观察到, DTC 治疗后TgAb 消失提示预后较好;若TgAb 持续高水平存在,提示存在复发或转移病灶,即使Tg 阴性,也应高度注意。 7 甲状腺癌的其他内分泌治疗
TSH合并131 I 治疗甲状腺癌:分化良好的甲状腺癌可在术后1 ～ 3个月行131 I 扫描,以便发现残余和转移病灶,并对其进行治疗。但应用TSH 抑制治疗后,TSH 降低,病灶对碘的摄取率降低,残余和转移病灶的检出率下降。一般情况下,应用131 I 之前,要停TSH 抑制治疗2～4 周,使内源性TSH 水平达到最高水平,以刺激残留及转移病灶对131 I 的摄取。但停用TSH 抑制治疗可能促使原有病灶复发,特别对有骨、脑转移的患者不利。在不停用TSH 抑制治疗的情况下,给予rhTSH,可提高肿瘤病灶对131I 的摄取率,以达到诊断和治疗目的[15]。
雌激素用于甲状腺癌的治疗:甲状腺乳头状癌及滤泡状癌组织内有雌激素受体的存在。有人观察到三苯氧胺可影响甲状腺髓样癌、乳头状癌及滤泡状癌细胞株移植瘤及体外组织培养细胞的生长,具有抗肿瘤细胞增殖的作用。临床方面,有应用三苯氧胺对进展期髓样癌进行短期治疗的报道,取得了一定疗效。
论文得以顺利完成，首先要感谢我的导师李蕊爱教授的关心支持和悉心指导。从论文的选题、构思、拟定提纲到写作，直至最终完成，自始至终都得到导师的谆谆教导。大到框架结构，小到语句细节，导师都提出了明确的指导建议。没有导师的支持与帮助，本文难以顺利完成。三年的学习生涯转眼即逝，但是导师严谨的治学态度、崇高的敬业精神、豁达及谦和的为人给我留下了深刻的印象，不仅在学识上取得很大进步，在为人处世方面也受益匪浅。在此，谨向恩师李蕊爱教授致以深深的敬意和谢意！
此外，我还要感谢含辛茹苦培养我的父母，无时无刻给予我支持和关爱，没有他们的付出我难以有今天的成绩。我将以热情饱满的心态进入社会，投入新的工作和生活，尽己所能作出最大的贡献，回报所有关心我、支持我的亲人和朋友，谢谢你们！
