一、教学组织与实施
教学对象为福建省某医科大学２００７级四年制护理本科甲乙两个大班，将其随机分为实验组和对照组，实验组为乙班，共９３名护生，其中男生７名，女生８６名；对照组为甲班，共９４名护生，其中男生７名，女生８７名。两组护生年龄、性别构成无统计学差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。实验组采用网络环境下《内科护理学》大班讨论式教学，对照组采用传统讨论式教学，两组课时相同。
（一）教学准备
按照学校教学大纲要求，《内科护理学》为本科护理学专业大学三年级必修护理专业课程，分两个学期讲授，教学形式为理论课和讨论课相结合。本研究时间为第一学期，即２００９年９月－２０１０年１月，课时总数为８８学时，网络环境下讨论式教学为１５学时，分别为呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、综合病例５次讨论课，每一次讨论课为３学时。教材选用尤黎明主编的《内科护理学》（第四版，人民卫生出版社）。网络环境下大班讨论式教学在多媒体网络教室进行，该教室有联网计算机１００台及多媒体设备１套，保证教师和护生各有１台可连接网络的计算机。学校计算机中心的１名教学辅助人员负责硬件设备的维护。教学前进行教学过程中所使用辅助软件和技术的准备及教师的培训。教师在首次讨论式教学时需向护生示范如何查找网络资源，包括校园局域网和因特网的资源。校园局域网资源包括数字图书馆的数据库、精品课程网中的《内科护理学》网络教学平台、多媒体教学资源提供的教学课件、视频及动画等。
（二）教学实施
讨论课采用网络环境下以病例为引导以问题为基础的讨论式教学法，实施过程如下：
（１）设立主题。每一次讨论课，由主讲教师１名、辅助教师２名负责。主讲教师首先通过大屏幕投影仪播放课件，向护生展示本次课的教学目标、临床案例以及讨论问题。案例均来自临床一线，讨论主题一般为４～６个，主要涵盖该章节的重点、难点以及医学护理前沿知识。
（２）搜集资料。护生明确教学目标和问题后，自己搜集信息资料，通过教材、教学课件、上网查阅相关专业文献等各种途径自主学习、独立探索、思考和分析问题。将学生分为３组，分别由３名教师负责，适时给予提示、督促，引导护生发现与解决问题。此步骤强调在教师的指导下护生自主学习、独立探索。
（３）自主讨论。护生独立学习探索、分析问题后，根据坐位进行３～５个人为小组讨论或网上讨论交流的方式对问题进行推理分析，发表自己的想法并听取别人的意见。教师对讨论、合作交流作出必要的指导和调控，鼓励护生之间相互交流，引导护生深入讨论。
（４）归纳总结。护生经过充分讨论后，主讲老师选择部分小组护生进行汇报。主讲教师针对护生汇报中存在的问题进行分析讲解，引导护生了解各知识点的关系以及掌握重点知识；适当联系临床实际，以提高护生运用知识分析问题解决问题的能力。最后根据情况，教师要求护生以个体或小组形式上交电子文档作业，由教师进行批改。
二、教学效果与分析
（一）网络环境下大班讨论式教学对护生自主学习能力的影响
采用第二军医大学林毅等编制的护理专业本科生自主学习能力测评量表［４］评价两组护生自主学习能力。该量表包括自我管理能力、信息能力和学习合作能力３个维度，共２８个条目。采用Ｌｉｋｅｒｔ５级评分法，分为“完全符合”、“基本符合”、“一般”、“基本不符合”、“完全不符合”，正性条目赋值为“５、４、３、２、１”，负性条目反向赋值。此量表的重测信度为０．８７，克伦巴赫α系数为０．８９。在教学前、最后一次讨论课结束后分别对两组护生进行集体匿名问卷调查。问卷回收率１００％。使用ｓｐｓｓ１６．０软件包分析数据，计量资料采用ｘ±ｓ表示，统计分析采用ｔ检验。教学前实验组与对照组护生自主学习能力总分及各维度得分比较（表１），两组护生的自主学习能力总分及各维度得分均无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。教学后，实验组与对照组护生干预后自主学习能力总分及各维度得分的比较（表２）。教学后实验组护生自我管理能力、信息能力及总分均高于教学前；对照组护生信息能力、合作能力及总分高于教学前；教学后实验组护生信息能力得分高于对照组（Ｐ＜０．０５）。
（二）护生对网络环境下大班讨论式教学学习效果的自我评价
采用自行设计的《护生学习效果自我评价》问卷对实验组护生进行学习效果评价。《护生学习效果自我评价》问卷主要涉及新的教学方法对护生的影响、护生对该教学法的喜爱认可程度、该教学法的优缺点等，共包括１９个闭合性问题和２个开放性问题。在最后一次讨论课结束后对实验组护生进行问卷调查，问卷回收率１００％。实验组护生对网络环境下《内科护理学》大班讨论式教学的学习效果自我评价见表３。护生认为该教学方法有以下优点：（１）接触医学前沿知识、了解学科发展动态；（２）查找资料方便、可利用的信息丰富；（３）了解更多网上学习资源，提高课后自学能力；（４）做作业不用大量写字、节省时间与精力；（５）了解一些专业学习ＱＱ群或论坛，加强平时学习交流；（６）培养上台演讲技巧、提高表达能力，增加自信心；（７）有利于阶段知识的掌握，作业的布置能够督促课后复习。护生认为该教学方法有以下缺点或问题：（１）盲目查找资料，缺少思考、钻研；（２）多媒体网络教室问题多，如电脑配置低、网络故障等，浪费很多时间；（３）长时间对着电脑易疲劳；（４）对信息讨论分析不够，有些知识印象不深且不理解；（５）作业太多，对无电脑的同学负担重，做作业不够认真，且没有教师反馈；（６）老师指导和培养学生分析能力不够；（７）有些教师对网络资源的查找并不熟悉。
三、网络环境下大班讨论式教学的优势、问题及对策
（一）网络环境下大班讨论式教学的优势
１．有利于提高护生信息能力。研究结果显示，教学后实验组护生信息能力高于对照组，且实验组超过半数的护生认为该教学方法提高了计算机应用能力及信息素养。护生在网络环境下的大班讨论课上，必须借助计算机、上网查阅文献资料，并对大量的网络信息进行高效地提取和加工，无形中训练了护生获取、处理、加工信息的能力。
２．一定程度上提高了护生学习兴趣及自我管理能力。教学案例和问题主要来自临床实践，往往比课本更能吸引护生的注意力，使他们有机会接触到最新的护理资讯，激发了护生的学习兴趣，有利于发挥学习主动性。本研究发现，实验组护生教学后自我管理能力高于教学前，与对照组无显著性差异，但还不能肯定新教学方法优于传统讨论式教学法。
３．有助于培养护生临床思维、创新性思维及科研意识。基于网络环境运用已学理论知识分析和讨论临床实际问题，有助于培养护生临床思维以及解决问题的能力；护生在对争议性问题进行讨论时，要进行多向思维，从不同角度、不同层次进行思考与讨论，有利于培养护生的创新性思维；护生经常接触到护理专业文献、最新观念以及争议性观点，增强了他们进行科学研究探索的意识。
（二）网络环境下大班讨论式教学存在问题
１．教与学的软硬件环境不完善。在本研究中，护生反映所使用的计算机配置低，经常出现机器故障。由于校园网带宽限制，大量计算机同时接入网络，人均带宽严重不足，经常导致网速慢，影响了教学进度及效果。《内科护理学》网络教学平台功能不够完善，可利用的教学资源主要有教学大纲、教师教案、课件，课件学习拓展的资源有限，且缺少可供学生与教师在线交流的平台。
２．教师队伍整体水平有待提高。网络环境下大班讨论式教学是强调以学习者为中心的教学，教师不是简单地传授知识，而是要培养护生的思维方式与学习技巧，提高护生理解和应用知识的能力［５］。该教学法的应用是对教师业务能力和综合素质的挑战，要求教师不仅要不断更新专业知识，还需要具备较强的驾驭课堂的能力。在调查中护生提到，教师在思路上的指导和培养护生分析能力不够；有的教师对网络资源的查找并不熟悉。部分教师计算机及网络操作水平及辅助教学软件的应用能力较差。
３．护生对该教学形式适应性较差。开展网络环境下讨论式教学，护生的角色从被动接受者转变为主动学习者，同时要求查询大量相关知识，一些护生出现不适应的现象。４３．０％的护生认为增加了学习负担，不少护生反映面对电脑会感到疲劳，对于自制力较差的护生，上课容易开小差。研究调查显示，有１０．８％的护生表示在上课时，不能克制自己在网上查阅与学习内容无关资料的冲动。
４．讨论式教学中护生交流合作活动减少。讨论式教学为师生提供了一个良好的合作学习的交流平台，可提高护生交流沟通能力，增强他们的团队合作意识。但是本研究结果发现实验组护生合作能力并没有提高，与预期结果不一致。可能是由于护生上网检索文献占用了讨论课大部分时间，用于交流讨论的时间不够；另一方面，多媒体教室的坐位设置不利于护生进行面对面交流讨论，护生网上交流的平台不完善。
（三）网络环境下大班讨论式教学的发展对策
１．改善教学软硬件环境。功能良好的软硬件环境是保证网络环境下讨论式教学的顺利进行的物质基础。这需要学校增加资金投入，进行硬件基础建设，以改善教学硬件环境，保证教学的顺利进行。同时，教师及教学辅助人员应该完善网络平台的建设，不断丰富和整合教学资源库内容。
２．提高教师网络环境下讨论式教学水平。加强师资队伍建设，全面提高教师素质。教师应不断完善自己，通过观摩、进修等方式，提高自身多媒体网络技术应用能力，提高驾驭课堂的能力。该教学法对教师要求高，给教师带来了较大的心理负担和压力，建议学校建立相应的人事激励机制，才能更好地调动教师的积极性。
３．引导护生尽快适应该教学方法。教师首先应引导护生正确看待这种教学方法，认识其潜在的优势，消除护生的心理压力。在教学过程中，教师要利用各种方法来调动护生学习的积极性，并且对护生的自主学习进行合理的监督、引导，使护生能够集中注意力参与到教学过程中。
４．促进教师与护生及护生之间的交流合作。教师应合理分配课堂时间。在讨论课之前，把讨论主题告诉学生，学生能提前进行信息资料的搜索，从而增加自主讨论的时间。另一方面，通过建设与完善网络交流平台，鼓励教师与护生、护生与护生建立讨论小组，进行网上讨论。在高等护理教育扩招的大环境下，在课程学时不变，教学资源与师资有限的条件下，网络环境下以病例引导、以问题为基础的大班讨论式教育学法具有一定的优势，切实可行，但仍存在一些问题，亟待进一步改善与评价。
肾内科的病人往往病情较重，并发症多。做好安全隐的及时解除，是提高护理服务质量，开展优质护理，防止发生医疗纠纷的重要保证。护理安全是护理管理的重点，尤其是新的《医疗事故处理条例》实施后，更显示护理安全的重要性。通过对护理安全隐患的分析，采取有效的防范措施，促进患者的安全有较大的临床意义。现将我科几年来对护理安全隐患的原因分析及防范对策作一概述。
1护理安全隐患问题分析
安全设施不完备
肾脏内科病人多有水肿、消瘦、营养失调等问题，如病区没有完善的安全设备，摔伤、跌倒、坠床多种意外发生的可能性就很大。
法律意识淡薄，缺乏自我保护意识
护理工作繁忙、琐碎及操作的重复性，存在诸多的不安全因素，因而发生护理差错事故的机会就多。对患者实施治疗和护理时，没有及时履行告知义务，忽视了患者的知情同意权，在患者住院过程中不重视护理安全隐患问题的分析。
目前护理人员的配置无法满足病人应享受的权利护士在医疗活动工作中负担着患者的保护者、依赖者和倾听者的角色，同时又承担着大量的护理工作任务；下班回家后又扮演着妻子、母亲、女儿的角色。护士少，护理工作任务量大，服务不到位，病人不满意，护士都在超负荷的工作还导致护理纠纷增加，长此以往将对护士的身心健康造成损害，这也是构成医院不安全因素的重要原因。要合理配置护理人力资源，使她们能以充沛的精力和饱满的热情投入到护理工作中去。
2安全隐患及护理对策
坠床、摔伤、跌倒的护理
由于患者营养失调，感觉运动障碍，如肢体功能障碍、步态不稳、视力模糊、意识模糊及躁动所致。入院时做好患者的年龄、意识状态、肢体活动情况、自理能力、活动耐力及既往史的评估。根据病情及评估结果指导患者采取适宜的活动。保持病室及床单元安全、整洁、室内光线充足、柔和，无危险物品。生活物品摆放有序，易于患者取用。嘱患者穿防滑鞋，湿性拖地后避免不必要的走动，离床活动时有人陪护，避免睡前大量饮水。对于危重患者、意识不清、烦躁不安以及生活不能自理患者，应有家属24小时陪护，必要时使用床栏和约束带。若病情需要使用约束带时，填写《约束带使用告知书》。挣得病人家属的同意后方可使用。使用约束带时应注意肢体处于功能位，每两小时放松一次，并观察局部皮肤情况及血液循环。
不能下床活动的患者，护士及家属应根据其自理活动情况及日常生活习惯，关心、督促和帮助其进行日常生活和个人卫生料理，如洗脸、刷牙、更衣、修剪指甲等。
在进行行走训练时，应注意防止跌倒造成骨折或其他更严重的损伤。在进行日常生活料理时，应给与患者充足的时间，切记催促，不要让患者擅自离开安全的环境，以防不测。
功能锻炼时有人陪护且强度要适宜，患者活动时要注意活动的征候，不要过度活动导致体力不支而发生意外。
病房夜间开启地灯，病区夜间光线柔和，病区要使用安全警示标示（如在卫生间、洗漱间及楼梯间）病人下床时要先坐在床边休息后再下床活动，加强病人及家属的安全教育。
若已经发生跌倒、摔伤、坠床等护理不良事件时，应积极采取急救措施救治患者，并按我院的《不良事件上报流程》进行上报并填写《医疗安全（不良）事件报告表》和《护理不良事件报告表》。科室积极总结经验，采取防范措施，吸取教训。
各种管路滑脱的防范护理
肾内科的患者因病情变化及病情需要，身体上会安插多种导管。对有管路的病人，我们要告知患者放置管路的目的及注意事项，使其养成主动保护意识，并给与怡当的心理疏导及健康指导，指导患者保护好管路。所有管路均需标示明确并妥善固定（使用各种固定装置），每班测量管路的长度并严格交接班，对躁动患者取得家属同意后给与适当的约束和使用镇静剂，以防止管路的意外脱落，以免再次插管增加病人的痛苦及经济负担。
若已经发生管路滑脱的不良事件时，配合医生积极采取补救措施，将管路滑脱造成的伤害减小。并按我院的《不良事件上报流程》进行上报并填写《医疗安全（不良）事件报告表》和《护理不良事件报告表》。
并发症的护理
肾内科的病人由于长时间卧床，营养失调，活动受限等易导致压疮、下肢静脉血栓形成等并发症。
压疮护理对策
预防压疮关键在于消除诱发因素，护理工作中应做到六勤*!]观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，不要过度清洁，损害油脂分泌；用温水及中性清洁剂；皮肤干燥者涂抹润肤露；易潮湿的皮肤可使用保护膜及保护粉；进行护理操作时动作轻柔，避免机械性的损伤，避免拖、拉、推等现象。对于长期卧床的患者，每曰应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。经常检查按摩受压部位，蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3到5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。定期为患者温水擦浴，全背按摩。
减压护理：保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易于发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圏、海绵圏或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软垫。在高危人群（危急重症、长期卧床等患者）可能受压的部位预防性的使用溃疡贴等给与减压保护，等自然脱落时再给与更换，一般为7-10天。
改善机体营养状况及积极治疗原发病：对易发生压疮患者在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
健康教育：护士与家属一起对发生压疮的可能性作出评估，家属要了解皮肤护理及压疮的关系及其发生、发展和护理知识。让患者和家属边被动为主动，积极参与自我护理。入院时做好压疮风险评估表（Braden评分i压疮风险评估10-12分为高危，应每周评估一次39分为极高危，每3天评估一次。随时发生病情变化重新评估。
下肢静脉血栓形成的护理对策
患者下肢抬高，早期被动活动患者下肢；使用弹力绷带或者穿弹力祙，促进静脉回流；避免在患侧下肢输液，引起静脉血栓；遵医嘱应用抗凝药，降低血液粘稠度。
3讨论
摘要：
目的讨和分析小儿内科护理沟通中存在的问题，并提出有效的解决对策，从而实现护患之间良好的沟通，提升小儿内科护理质量。方法采用问卷调查的方式，调查我院近2年以来在儿科就诊的168例患儿在护理方面的投诉情况，进行调查和统计分析，针对问卷中显示的问题提出相应的解决对策。结果通过问卷调查可以得到小儿内科护理沟通中存在的问题，如护理人员频发护理错误、护理人员擅离职守、护理人员技术欠缺、医疗费用较高、护理态度厌烦等，针对这些问题对应提出解决策略，使得护理沟通问题得到有效缓解。结论小儿内科护理沟通是实现医疗服务高效性的主要实施者，应树立以患儿为中心的护理理念，提高自身专业素质水平，以科学适宜的方法安抚患儿情绪，做好院内患儿护理工作，同时注意家长的情绪安抚，规范化护理操作，提高小儿内科护理沟通的有效性。
关键词：
小儿内科护理；沟通；护理质量；有效性
0引言
对内科患者身体健康状况的恢复来说，护理质量起到了决定性的作用，良好的护理不仅对患者的恢复作用较大，还对科室乃至医院的名誉产生一定的积极影响。内科护理质量的提升与护患之间的沟通有着直接关系，特别是在小儿内科，患儿在就诊时往往会产生哭闹、焦虑，甚至是抵触行为，导致护患之间的沟通出现严重的障碍，再加上患儿家属出于对孩子的担心和爱护，常常也会与护理人员产生冲突，难以与护理人员进行良好的沟通[1]。所以，促进小儿内科良好护理沟通的实现，是构建优质护患关系的重要前提。
1资料与方法
一般资料。以我院近2年来发生的168例小儿内科护理投诉情况为例，投诉的方式以患儿家属的口头投诉、满意度调查以及院长热线为主，投诉人员均为患儿家属，被投诉者为小儿内科护理人员共计42人次。
调查方法。本次调查采用问卷的形式，针对小儿内科患儿家属投诉的主要内容进行统计和整理，调查的内容包括小儿内科护理人员的态度、技术、是否擅离职守、医疗费用、护理差错等。
2结果
本次调查共发放调查问卷168份，问卷回收168份，有效问卷168份，问卷回收有效率为100%。调查问卷的结果如表1所示，调查结果表明，小儿内科护理沟通中存在问题的原因在于护理人员频发护理错误，共28例，所占比例为；护理人员擅离职守，共42例，所占比例为；护理人员技术欠缺，共28例，所占比例为；医疗费用较高，共25例，所占比例为；护理人员态度厌烦，共45例，所占比例为。
3讨论
小儿内科护理沟通中存在的问题。从本次调查中可以看出，在小儿内科护理沟通过程中，最为常见的问题就是护理人员态度厌烦。这是因为在小儿内科就诊的患儿年龄较小，患儿哭闹现象非常频繁，护理人员对患儿态度容易产生厌烦，再加上护理人员工作责任感欠缺，并没有做到工作中以人本为的护理理念，由此产生了护患之间的沟通问题[2]。护理人员擅离职守、护理人员频发护理错误、护理人员技术欠缺也是造成小儿内科护理沟通问题的常见原因，这源自护理人员自身专业素养水平不高，当患儿发生突发状况时，护理人员没有及时进行护理，或者是采用了无效的护理方式，还有的护理人员甚至擅离职守，这些都引起了患儿家属强烈的不满，从而产生家属的投诉行为。还有的患者因为医疗费用较高而投诉，这是因为护理人员并没有提前将费用信息告知患儿家属，导致护患矛盾增加[3]。
小儿内科护理的问题解决对策。
提高护理人员专业素养：护理人员的专业素养对护患之间的沟通来说至关重要，因此应要求护理人员树立以患儿为中心的护理理念，提高自身专业素养，以科学适宜的方法安抚患儿情绪，做好患儿护理工作。具体来说，首先护理人员应具有高度的责任感，改变护理态度，避免擅离职守和出现护理过失；其次护理人员应加强护理技术方面的培训，平时可以自主学习，也可以积极参加各类护理知识培训和护理再教育，提高自身的护理技术，从而为患儿提供专业护理服务；最后护理人员应有足够的耐心，并能够进行换位思考，时时为患儿着想，一旦患儿出现突发状况，护理人员能够以过硬的专业技能实现护理的规范化操作[4]。
加强护理人员和患儿家属之间的沟通、交流：小儿内科患儿一般自主性较差，更易受到外界环境的影响，他们往往表现为哭闹、焦虑、抵制等行为，这种情况下应学会与患儿沟通和交流。除此之外还应多与患儿家属沟通与交流，多以家属和患儿的角度考虑问题，尽可能做到理解和体谅[5]。尤其是在进行一些重要的护理治疗之前，要与家长进行沟通，并且告知家长治疗效果以及治疗费用等信息，征求得到家长的同意或认可。
公开收费标准：由于医疗费用问题导致护患沟通的现象很多，因此在患儿入院之初，护理人员就应该将医疗费用的相关收费标准告知患儿家属，在使用过重药品之前要得到家长的认可。如果患儿家属出现质疑，护理人员应予以耐心讲解，从而得到家属的理解。
参考文献
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[2]叶晖.内科护理沟通中存在的问题及对策[J].求医问药：学术版，20xx，10（3）：296-297.
[3]李凤香.内科护理沟通中存在的问题及对策[J].中外女性健康研究，20xx（5）：138-138.
[4]杜燕华.浅谈护理干预在小儿内科中的应用效果[J].世界最新医学信息文摘，20xx，（58）:271+200.
[5]刘海霞.人性化服务在小儿内科护理管理中的应用研究[J].中外女性健康研究，20xx，（13）:117+122.
【摘要】 为了《内科护理学》的教学能够适应卫生事业的发展，采用以工作过程导向的思路对教学进行改革探讨，教学时注重实际工作的完整程序，在工作过程中，学生既能理解和掌握课程要求的知识和技能，又能体验创新的艰辛与乐趣，培养分析问题和解决问题的能力及团队精神和合作能力等，提高学生的社会能力、方法能力、专业能力，使专业训练更接近社会需求，最终能实现学生的零距离上岗.
【关键词】 工作过程；内科护理学；教学
以工作过程为导向的专业教学改革是以具体的工作过程对专业的教学进行整体改革，这种职业教育是以专业劳动为中心地位，教学内容指向于职业的工作任务、工作的内在联系和工作过程知识.工作过程为其切入点，在教学中，教师将需要解决的问题或需要完成的任务交给学生，在教师的指导下，以小组工作方式，由学生自己按照实际工作的完整程序，共同制订计划、共同或分工完成.学习过程成为一个人人参与的实践活动，注重的不是最终的结果，而是整个工作过程.内科护理学是一门应用性、实践性很强的学科，在内科护理学教学中实施以工作过程导向的教学能充分体现课程教学的实用性，对培养学生的临床实践技能，完成内科护理学学习目标尤为重要.以下是笔者对内科护理学的教学进行的初步探讨.
1 我国高职内科护理学教学现状及存在的问题
内科护理学是关于认识疾病及其预防和治疗、护理患者、促进康复、增进健康的科学.课程内容繁多，发病机制复杂，涉及面广，并且较难理解，导致学生学习强度大、对知识均是一知半解，甚至部分内容陈旧，不能适应21世纪医疗卫生事业的发展.
传统的教学以“满堂灌”的课堂教学为主，重理论、轻实践，过于强调“为什么”、“是什么”而忽视 “如何做”，不能把所学知识与实际工作过程紧密相连，使学生感觉所学知识过于抽象、难以致用、与将来就业无关，只为应付考试而学习，导致部分学生高分低能，从而难以满足医疗卫生单位对人才质量的需求和学生自身职业能力的提高.
2 内科护理学教学改革与探索
教学改革的思路
（1）课程设计目的是围绕内科护理学的应用这一目标任务；
（2）课程展开的顺序是从具体疾病案例到一般、从临床应用到基础、从实践到理论；
（3）过程：疾病案例演示——师生共同分析——启发——设置问题、提出目标任务——应用已知的知识和技能——知识拓展——难点讲解——自学或协作学习+完成任务、交流或归纳.
教学改革的难度 为实现工作过程为导向的内科护理学的教学改革，必须打破原来的教学模式，考评不再是课堂+实验+作业的方式，是要指导学生完成具体的工作任务，同时要求教师必须是双师型，每一任务的完成要能让学生学到应该掌握的知识和能力，必须全方位的调查行业情况，与行业专家共同才能确定，因此实践教学投入比较大，对于资金短缺的我校难度大.
教学内容的组织和安排 工作过程为导向的教学主要以任务驱动法为主，辅以讲授式.大体可分为如下4个步骤.
第一步：设计任务.工作过程为导向的教学的关键是设计和制定工作任务.这个工作任务涉及的内容应包括之前已学过的相关知识及由此延伸而获得的新知识，达到提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力.本着这个原则，教师必须首先将教材吃透，准确把握知识的内在联系、重点和难点，对学生提出有针对性的任务.如在讲授“急性胰腺炎患者的护理”时，教师可先用美味佳肴吸引学生的眼球，从而提出急性胰腺炎是一种常见的节日病，并举出生活中看到的 “急性胰腺炎”的典型案例，讲述或演示患者发作时的情景，在激起学生学习兴趣时，教师不失时机的加以启发和引导学生，下达目标任务：
（1）急性胰腺炎患者有哪些临床表现，其诱因、病因是什么；
（2）面对急性胰腺炎的患者，护理人员应如何护理此类患者，为什么；（3）如何对急性胰腺炎的患者进行健康教育.要求学生以小组为单位（4～6人为一组），每组一名小组长，任务分配落实到小组后，小组长组织本组成员围绕目标任务共同去研究和探讨，设法将任务完成.
第二步：分析任务.给学生下达任务后，教师需随时为学生提供各种正确的引导，鼓励学生独立思考，积极探索和分析，寻找满意答案.如要能正确护理此类患者，必须先弄清楚患者目前主要存在哪些护理问题（即护理诊断），才能实施有效护理措施.因此，确定护理诊断是解决问题的一个突破口，而要制定护理诊断，首先要清楚患者的身心状况.沿着这一思路一环扣一环进行推理和分析，问题便可迎刃而解.
第三步：完成任务.对任务进行透彻分析后，教师引导学生查阅各种相关资料，用自己的话总结归纳出答案并在小组内交流讨论，推选小组代表上台发言.教师再进行点评、归纳得出结论.
第四步：总结评价.总结评价是整个教学过程中不可缺少的环节.总结评价主要根据每个学生的参与程度、所起的作用、合作能力及成果等内容进行.总结评价时可先由学生相互评价，之后再由教师对学生所表现的态度、知识、技能三方面进行评价.最后师生共同讨论、评判在工作过程中出现的问题、学生解决问题的方法及学生的学习行为特征.通过对比师生的评价结果，找出造成评价结果差异的原因，促使学生真正掌握专业知识.
3 讨论
激发学习兴趣，调动了学生的主观能动性 兴趣是学习的内在动力，根据自己的兴趣选择学习内容，无形中增加了学生学习的动力，学生不再是被动的接受者，而是将积极寻求知识看成一种愉快经历[1].
培养了善于观察、分析和解决问题的能力 学生的学习过程是围绕完成一个具体任务进行的.这个具体任务将教学内容融合在一起，使学生在完成任务的过程中，既是学习教学内容的过程，也是综合应用教学内容的过程[2].无形中提高了学生观察、分析问题和解决问题的能力.
增强了团队合作精神和沟通能力 在教学过程中，教师下达了具体任务后，学习小组成员就任务进行分工合作，积极寻找答案，并在组内交流、汇总，很大程度上提高了沟通交流和团队合作能力.
促进教师不断自我完善 教师必须具备扎实的基础知识和精湛的技术能力，课前查阅大量的文献资料，提出具有代表性、综合性的问题，才能激发学生的学习热情.根据学生已有的知识基础，围绕教学目标设计具有代表性、灵活性的任务，掌握课堂的节奏及主题、注意时间的分配.强调学生是学习的主体时也不能忽视教师的指导作用.
教学中须注意的问题 护生在独立完成工作任务前，教师要适当进行引导，主要包括对新知识的讲解和对任务具体实施的解释.教师的指导要恰到好处，针对不同层次的护生，教师指导的深度有所不同.该教学法的根本宗旨是让护生自己发现知识，提高技能，因此，教师一定要把握好指导的尺度.在进行小组划分时，必须充分了解护生各自的特点和特长，才能保证任务的顺利进行.在情境的创设、组织讨论评价时，易造成时间的浪费，因此教师必须把握每次授课的学习目标，最大限度地利用教学资源，实现教学效果最优化.创设的情境要有真实感，才能使学生更加贴近临床实际，可缩短知识与解决问题之间的差距，完成真实业务背景下的各个独立任务.
【参考文献】
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2 李海华.任务驱动教学法在软件工程教学中的应用.电脑知识与技术，20xx，17：1474—1476.
一、资料与方法
临床资料
选取到我市二院就诊的急性上消化道出血患者120例，男68例，女52例，年龄在20一68岁，并以随机方式将其分为观察组与对照组，每组患者60例，所有患者均有家人陪同。120例患者均通过胃镜检查，并且确诊为急性上消化道出血，通过对出血原因进行分析，发现因食管静脉曲张巧例，因胃溃疡30例，因急性糜烂出血性胃炎犯例，十二指肠球部溃疡43例。首先，我们对两组患者的临床护理效果进行比较，通过观察我们得出，采用常规护理方法，显效患者显效35例，有效5例，无效20例，采用内科综合护理方法显效45例，有效10例，无效5例。两组患者的基本资料对比差异有统计学意义，具有可比性。
急性上消化道出血的内科综合护理措施
做好密切的临床观察
密切的临床观察是做好内科护理的前提，也是患者生命安全的保证。首先，护理人员要密切观察患者的临床生命特征。包括观察患者的血压情况、脉搏跳动情况、呼吸是否通畅、体温是否升高等，一旦患者的这些生命指数由变化，要及时地采取应急措施。比如患者体温持续偏低，很有可能是失血性休克，患者体温在38℃以上则有可能是出血后诱发了感染。其次，要观察并详细记录患者的出血量，急性上消化道出血患者的一个突出的临床表现就是呕血、吐血，如果不对患者的出血量进行密切观察，很有可能造成严重后果。因此，护理人员必须认真观察患者的呕血情况，患者的便血，查看其便血是否有腥臭，并以此来判断患者的出血部位。一般来说，如果患者呕吐咖啡色液体或鲜血，那么可以判定患者的出血部位在幽门以上，如果患者大便呈黑色且有便血，那么可判定患者的出血部位在幽门以下。如果患者反复呕血，且黑便次数增多，护理人员要勤加观察，这有可能是患者消化道继续出血的征兆。
做好临床紧急护理
要想加快急性上消化道出血患者的恢复速度，保证患者的安全，必须要做好临床紧急护理处理。首先，护理人员加强对患者临床不适症状的观察，如果患者出现呕吐，护理人员要及时叮嘱或帮助患者进行调整，比如可以让患者将头部偏向一侧，避免呕吐时患者呼吸不畅，或吸人血液发生窒息。其次，对于急性上消化道出血患者来说，保证卧床休息是非常重要的。但是很多患者在休息时会出现姿势不对的情况，护理人员要及时地引导患者进行调整，要让患者保持平卧位休息，以保证充足的脑部供血，同时，要让患者稍微抬高下肢。再次，护理人员要对患者进行及时的止血护理和补充血容量护理。一般采用三腔二囊管压迫止血护理方法，需要注意的是在对患者进行插管之前，要认真检查囊管是否存在漏气问题，要认真观察患者是否存在神志不清状况，避免患者出现意外症状。在插管之后要保证胃气囊压力和食管气囊压力维持在标准值之内。当然，在插管完成之后，护理人员还要持续观察患者的情况，观察患者引流液的数量与颜色是否有异常。
做好患者饮食、不适症状的基础护
理除了做好临床紧急护理之外，还要做好患者的基础护理工作。基础护理注意事项繁多，需要护理人员认真仔细。比如要做好患者的饮食护理，当患者出现呕血症状时，一定要禁止患者饮食，并持续观察患者在随后的24h内有没有继续呕血，只有在患者停止呕血时，才可以让其饮食少量流质食物。很多患者在病情稳定之后就开始大吃大喝，这对于恢复是极为不利的，护理人员要叮嘱患者进行定量饮食，让患者保持少食多餐，避免暴饮暴食。同时，要严谨患者食用一些刺激性的食物，要让患者忌烟酒。除了饮食护理之外，还要对患者进行口腔卫生护理和清洁护理，患者呕血后口腔中会充斥着血腥味，要及时地对患者进行口腔护理，避免患者因为血腥味太浓出现呕吐情况。
效果判定
对两组患者的满意度和护理效果进行对比，采用自拟的满意度调查表对患者的满意度进行调查，其_包括满意、一般及不满三个选项;护理效果包括显效、有效、无效等。
l4统计学分析
采用统计学软件对数据进行处理分析，采用才对并发症的发生率进行检验，患者满意度对比采用秩和检验，以尸<为统计学意义标准。
二、结果
对两组患者的护理效果进行比较，其中观察组患者的合作率为，对照组患者的合作率为67%，统计分析才为，两组对比差异有统计学意义沪<)。对两组患者的满意度进行比较，其中观察患者的总满意率为9〕0%，对照组总满意率为760%，两组对比差异较大沪<)，有统计学意义。
三、讨论
通过临床观察我们发现，诱发急性上消化道出血的因素较多，且上消化道出血呈现出发病较急的特点，患者在临床上容易出现呕血、吐血、便血，上腹疼痛症状，患者在出血的同时还有可能诱发其他并发症。这就要求护理人员要仔细观察患者的生命体征变化，对患者进行全方位的细致观察，并认真记录患者的临床反应，为患者的临床治疗提供依据。护理人员还要提高自身护理水平，做好急性上消化道出血患者的紧急护理工作，让患者在第一时间得到急救护理。同时，护理人员还要做好患者的心理护理工作。很多急性上消化道出血患者因对自己的病情认识不清，他们认为出血就意味着病情加重，认为自己已经患了不治之症，因此，往往会出现焦虑、精神不佳症状，会产生严重的心理负担，这种心理负担会影响患者的康复，甚至会让患者的病情加重。这就要求护理人员要及时地对患者进行心理疏导，要让患者正确认识自己的病情，认识急性上消化道出血的一些临床症状和恢复中可能出现的情况，让患者有充分的心理准备。发现有严重心理负担的患者要及时地进行引导，让他们积极地配合治疗，早日康复。同时，还要对患者进行健康教育，让患者掌握一些有利于自身康复的常识，争取早日康复。总的来说，内科护理对于急性上消化道出血患者效果明显，值得在临床上推广应用。
一、内科护理多发事故原因
该院内科护理总体比较好，但是在临床护理过程中还存在一定的问题。主要是在工作过程中对安全意识的不重视以及对病人护理的安全管理体系建设不到位而造成。具体分为如下几个方面：首先，给药的错误，在实际的护理操作过程中容易出现药物以及注射药品的给药错误，造成这种现象的主要原因主要有两个方面：一方面是由于住院的患者较多，在较大的工作压力下导致部分药品摆放混乱、床号标记不清、单据字迹潦草等问题；另一方面则主要是由于护理人员在交接的过程中没有严格执行交接班制度进行交接，导致接班护士出现发放错误或者混乱的情况。其次，在输液的过程中由于部分患者丧失了自我行动能力，由于照顾人员的疏忽等问题，容易出现输液的渗漏对周围肌肉组织造成一定的损伤甚至是局部坏死。最后，其他人为原因造成的损害。这方面损害主要是由于护理人员的疏忽与患者的自我行动而造成的。主要可以分为病患的跌倒、坠床、窒息以及烫伤等问题。内科病患部分丧失了行动能力，或者存在一定的行为偏差。在其自主活动或者无人监护的情况下容易产生由于行动不便而出现的意外。
二、基于安全视角的临床优化对策
基于如上所反映的多方事故以及存在的原因我们可以发现，大部分护理意外是可以通过安全教育以及加强护理人员的安全意识而避免的。针对存在的问题该文主要从药物的管理、护理行为的规范及病人行动辅助等三个方面对安全模式下的临床优化对策进行探讨。具体如下：首先，对药物清单以及床位号等明显标识采用电子化办公以及电子输出等模式进行，在提高了工作效率的同时避免了由于字迹潦草等人为问题造成的药物管理混乱。通过建立核查机制即主治医生—护理人员的双重防范机制，利用主治医师对药品进行最终监管的方式来对药物的注射以及发放进行最终核查进而保障药物发放与使用的正确性。此外，还需要明确护理人员交接工作的具体流程，从时间角度去看需要为护理人员交接提供必要的缓冲时间。从管理制度角度去看需要明确交接责任。其次，这对输液问题需要建立完善的输液统计以及输液护理工作，护理科室对于输液内容需要有充分的认识，按照输液过程中风险的大小进行分类识别与管理。做到风险化的区别对待。最后，建立并积极应用高效的床头召唤设备，在硬件设施允许的情况下缩短护理人员的反映时间。在病患出现意外之前对所有风险进行评估，并做好提示工作。
三、内科护理人员管理体系构建
为了达到护理零事故的目标，该院对内科护理临床的管理体系进行了改革。改革主要从组织模式、责任监督以及绩效体系的构建等三个方面进行，具体如下：在组织模式方面：本院内科护理改变传统的护士长领班的组织模式而是采用护士长以及科室骨干护士组织成立责任护理组的管理方式。同时，利用这种管理体系使得每一个护理护理人员都能够参与到管理工作当中去。在责任监督方面：采用了全员监督以及自我检查相结合的方式对护理工作中存在的错误与问题予以监督与修正。具体操作方式是首先要求护理工作人员在工作后积极的对护理过程中存在的问题进行自我检测与总结，在实际的操作过程中发现护理的漏洞，并进行积极的补救。建立岗位责任制度，将以病房或者具体的病人为基本单位，将责任落实到每一个护理人员上，通过这种明确的责任制度来增加每个护理人员的责任心。在绩效体系建设上：主要是通过在护理人员的绩效评价内容中增加安全绩效的概念，并提高安全绩效在整体绩效中的比例，此外，在护理人员绩效评价模型中引入质量评价体系，并以此为依据，将安全、质量、效果等概念融入到护理人员的绩效体系之中。并以奖金、培训、升职等方式对护理人员进行合理的激励。最终形成一种良好的工作环境与安全意识。
摘要：研究循证健康教育在神经内科住院患者护理工作中的应用效果，为持续提高神经内科护理服务质量提供科学根据。方法 将20xx年神经内科252例住院患者随机分为实验组与对照组，对照组采用遵医师医嘱常规护理；实验组则在对照组的基础上采用循证健康教育护理干预，主要包括工作小组的建立与培训、构建良好的护患关系、解读心理健康、对患者及家属进行疾病知识的健康教育宣讲。结果 实验组住院患者问卷调查的满意度情况均明显高于对照组住院患者，数据比较差异显著P<，有统计学意义。结论 循证健康教育在神经内科护理服务中有利于患者充分了解其自身健康状态，并能将其心态调整好、配合诊疗护理，有助于促进住院患者的健康和提高患者对护理服务质量的满意情况。
关键词：循证；健康教育；神经内科
健康教育是目前护理界最为广泛探讨的话题之一。健康宣教能使患者从思想上和心理上加深对疾病的理解及诊疗护理的配合度，进一步强化护患高度配合的目的，减轻住院患者的疾病痛苦，提高护理服务满意效果。神经内科为提高科室护理健康教育水平和能力，探讨循证健康教育在神经内科住院患者护理工作中的应用及效果[1]，選取神经内科20xx年252例住院患者进行临床研究实验，现将此次循证健康教育应用相关内容报道如下。
1资料与方法
一般资料
选择20xx年神经内科252例住院患者，其中男性168例、女性88例。年龄4～85岁，平均年龄（±）岁。患者均经影像检查脑出血66例、脑干梗死62例、大面积脑梗死78例、多发性脑梗32例及蛛网膜下腔出血14例。将这252例患者随机分为实验组126例和对照组126例，两组神经系统疾病患者临床基础资料比较均P>无显著性差异，具有临床试验研究的可比性。
对照组遵医师医嘱采取常规护理；实验组在常规护理的基础上采取最佳循证健康教育护理措施。
成立循证健康教育护理措施干预小组 选择科室护理优秀人员5名，组建循证健康教育护理措施干预小组，专门负责和组织实施对实验组患者的健康宣教，查阅国内外相关文献制定科室《循证健康教育护理措施干预工作手册》。
构建良好和谐的护患关系 护理人员在患者入院时对其基本资料、家庭状况以及个人兴趣爱好等方面进行详细掌握，充分理解患者本人的性格及爱好，并以此为话题进入点，开展与患者交流沟通。初次交流沟通以护患间的了解熟悉为主，建立起共同感兴趣的话题以便于今后工作的开展需求。在中后期的健康教育时，则应抓住宣教主要内容，主次分明的对患者进行宣教讲解，应当充分利用多种表达方式来获得患者的支持，例如非语言式的沟通“表情、动作”及“文字、图片”等[2]。
心理健康护理干预 神经内科住院患者因长期卧床诊疗护理或者受各种各类诊疗仪器的影响，极易出现烦躁、焦虑、不安等不良情绪。因此健康教育应以心理护理干预为前提，首先端正患者及家属治病的正确心理态度，培养积极乐观的情绪，要充分取得患者及家属的信任和护理配合，再行开导和心理安慰使其积极的面对疾病和人生[3]。
疾病知识宣教 当患者出现不良情绪或是对诊疗护理不愿意配合等情况时，多半是由于对疾病的恐慌或不理解。在为患者宣教疾病常识时，不仅要从患者自身状态出发，详细讲述其所患疾病的致病原因、发生发展、治疗护理、自我心理调整等，而且也要展示积极的临床案例，充分为患者提供榜样和借鉴参考作用，提升患者面对疾病的信心。与此同时，要以乐观积极向上的人生态度影响患者及家属的，努力改变其心理观念，共同面对、共同努力对抗病魔、战胜疾病。
患者家属的健康宣教 神经系统内科疾病患者大多数需要家属日常生活的协助及生活护理帮助，因此在对患者进行健康宣教的同时，其执行亲密护理家属的宣教也是尤为重要。要想法设法有效提高患者家属对于其疾病护理的意识和操作技能，特别是在出院前对家庭护理的指导需要通过专业护理人员的考核来提升家属能力和技巧。
观察指标
制定《神经内科护理健康教育调查问卷》，共25题，每题4分，分别对两组神经系统疾病出院患者进行调查问卷，低于60分为不满意，60～80分为较满意，81～90为很满意，91～100分为非常满意。
统计学方法
监测收集两组神经系统疾病患者相关资料数据经审核无误后，用软件包进行统计学分析，计数资料率的比较采用2 检验，以P<表明有显著性差异即有统计学意义。
2 结果
两组神经系统疾病患者问卷调查结果比较。对照组126例患者中不满意37例，较满意35例、很满意30例、非常满意24例，满意合计89例；实验组126例患者中不满意5例，较满意46例、很满意43例、非常满意32例，满意合计121例。实验组不满意例数明显少于对照组不满意例数，均P<差异具有统计学意义，见表1。
3讨论
神经内科患者的护理服务工作是一项需要“耐心、细心、恒心”的“三心”工作，并且需要护理人员拥有足够的工作责任心，充分体现出护士的职业价值理念。循证健康教育护理干预措施的核心是宣教患者树立健康意识观念、促使患者积极改变不良的行为生活方式，以降低或消除危害健康的高危因素。研究表明循证护理能很好地缓和紧张的医患关系，促进医患关系的和谐共建[4]。
由表1表明采取循证健康教育护理干预措施之后，实验组患者较满意度、很满意度及非常满意度均高于对照组，虽然组间无显著性差异（P>），但是两组总体满意度差异显著存在统计学意义（P<），表明循证健康教育护理干预措施能在护理服务工作中能够起到较好的促进作用。
通过循证健康教育护理干预措施，能切实有效帮助人们了解哪些行为是影响健康的、哪些行为方式是促进健康的，并能自觉地选择有最有益于健康的行为方式，促进医疗卫生机构的护患和谐建设。
参考文献：
[1]高翠莲.循证护理健康教育对住院精神分裂症患者治疗依从性的影响[J].中外医疗，20xx，9（25）：175-177.
[2]_.非语言性沟通在儿科护理工作中的应用[J].中国实用医药，20xx，11（3）：186-187.
[3]金德奎，於四军，刘英，等.心理干预对行射频消融术患者心理健康状况的影响[J].中华灾害救援医学，20xx，4（2）：67-69，73.
[4]王莉梅，母美菊.循证护理在ICU临床应用效果分析[J].中外医学研究，20xx，14（2）：107-108.
