春去秋来，岁月如梭，两年半的研究生生涯即将随着这篇硕士毕业论文的交付而终结，体会到知识积淀后的充盈感后，也深深感到又是一年离别季的失落感，离多最是，东西流水，何时两相逢?回望往昔，母校栽培之情、师门知遇之恩、同窗手足之义一幕幕浮现于眼前，不觉哽咽难言。
恩师卢洪雨老师在我读研期间始终关怀备至、悉心教导，在论文写作期间更是事事关心，为这篇硕士论文的顺利完成提供了许多宝贵的建议。所谓传道、授业、解惑，良师也。师道不传已久，人之不惑亦难，我之恩师何其难得!我有恩师何其幸运!但是，人生浮萍，终无不散之筵席，唯有将老师的教诲深深刻进心底，愿老师身体康健，桃李春秋，岁月静好。
母校经济学院的张友人等诸位老师在论文的修改期间也以他们严谨的治学精神，渊博精深的学识以及有教无类的良师风范为我提供了许多帮助和指点。无疑这篇论文的完成同样凝聚着他们的智慧和苦心，我在此同样深表感激，愿众位老师永乐安康。
与我同届的研究生好友以及同门师兄们在生活中给我增加了很多乐趣，在论文的写作过程中亦提供了无数帮助，两年多来我们一同欢笑一同前进，让我的生活充实又快乐，我想我不会跟他们轻易分离，这些情谊将与我的人生同在，即使分隔两地也终会相聚，然后相视而笑，你我皆好。
最后，感谢评阅论文的老师们在百忙之中给予我的宝贵意见，我在此表达诚挚的感谢!由于本人理论功底尚浅，本文不足之处恳请各位老师和同学不吝赐教。
博士毕业论文的写作到此告一段落，我的学业生活也即将结束，离开校园，踏入新的人生征程。此刻，百感交集。这段人生最后的校园时光，是我漫长人生路上一道亮丽的风景线，我会把这段记忆好好珍藏，好好纪念。衷心的感谢这一路陪伴我风雨兼程的老师，家人，朋友们，你们的存在也是这道亮丽风景线上的重要标杆，一并写入我的人生记忆。
首先要感谢导师倪国爱教授和师母李玲。两年半前，承蒙倪国爱老师不弃，使我有幸获得倪老师耳提面命的机会，倪老师的谆谆教诲常使我感觉醍醐灌顶、受益匪浅，师母在生活上给予的温柔与关心让我们感受到家的温暖。倪老师平和淡然的人生态度，坦荡无私的胸怀气度，严谨细致的治学风格，深邃广博的知识视野深刻地影响了我。倪老师在论文选题、写作、修改等环节均倾注了大量心血，论文的顺利完成与倪老师悉心点拨和指导密不可分，在此向无私付出的倪老师表示诚挚的谢意！这里，还要特别感谢师兄刘博与鲁冰，感谢你们在资料调研和写作过程中给予我帮助和启示。
其次我要感谢和我一起奋斗的同学们、朋友们。我们不仅在学习方面相互探讨，同时也在生活方面相互帮助。是你们的陪伴使我研究生生涯色彩斑斓，让我的生活充满阳光与希望。在此，特别感谢好友肖娟、汪敏铃和陈筱h等。相聚是缘，我们中途相聚在一个大家庭，在这段日子里，我们共同学习，共同进步，共同鼓励。衷心地向你们表示感谢，也衷心的祝福你们在以后的工作和生活中一切顺利！
最后要感谢我的家人，爸爸、妈妈和妹妹，还有我的男朋友郭亚飞。
你们宝贵的、无私的付出是我顺利完成学业的前提和基础。在今后的人生道路上，我将会不断奋发努力，不断超越，用实际行动来报答你们！
时光匆匆，青春如歌！我在安徽财经大学六年半的学习时光即将结束。
回首过往，所有的汗水与泪水、荣耀与失败已经显得那么的微不足道。踏出校门肩负使命，我会时刻秉承“诚信博学、知行统一”的校训，不断努力走好每一步，争取不枉母校的殷殷期盼！不枉青春的绚烂辉煌！
白驹过隙，时光荏苒，三年的研究生生活即将结束。在这里，我遇见了自己导师，结交了一些诤友，无论在生活还是在学习上她们都给予了我极大的关心。我相信，在安徽财经大学三年的研究生求学经历，我将永生难忘。
首先，感谢我的导师孙明老师。大到论文的选题，构架，小到一个小节一个标目，孙老师都给予了悉心的指导。对于我对论文的疑问，总是能在第一时间收到孙老师的解答。孙老师正直的人格，严谨的治学态度以及诲人不倦的师德风范给我留下了深刻的印象，它们已经成为了为人处事和学习生活的准则，将使我受益终身。
其次，要感谢我的研究生同学，她们是汪翠翠、胡静波、郭娟丽、钟岚等。尤其是汪翠翠同学，无论是在论文写作遇到瓶颈，还是生活上遇到不尽如人意的事情，汪同学都能给我提供一些建设性的意见。是她们给我的研究生生活增添了更多快乐的回忆。
再次，要感谢我的父母、我的姐姐。因为有了他们的默默支持和无私奉献，我才能心无旁骛的完成我的研究生学业，他们将是我永远的精神依靠。
最后，要特别感谢各位论文评审老师，谢谢你们百忙之中评审我的论文!
摘要：分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的80%~90％，是近年世界上发病率上升最快的恶性肿瘤之
一。手术是此型甲状腺癌的基本治疗方法。由于该类癌的肿瘤细胞存在促甲状腺激素(TSH) 受体,对垂体分泌的TSH有一定依赖性。抑制垂体产生TSH ,进而降低血中TSH 的浓度,就可能抑制分化型甲状腺癌的生长。因此,内分泌治疗成为甲状腺癌术后辅助治疗的有效治疗手段。而随诊中超声、细针穿刺细胞学检查、甲状腺功能、甲状腺球蛋白等监测, 能有效监测其复发及反应监控内分泌治疗的临床效果，从而降低肿瘤复发率、早期发现复发或转移, 以及改善患者生存质量。
关键词：分化型甲状腺癌 术后 内分泌治疗 监测
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。甲状腺癌在生物学特性、病理学表现及对治疗的反应等方面与其他器官的恶性肿瘤有一定差异，而分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的80%~90％，是近年世界上发病率上升最快的恶性肿瘤之一[1]。分化型甲状腺癌一般分为乳头状腺癌和滤泡状腺癌。分化型甲状腺癌作次全切或全切术者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能低下以及抑制TSH。乳头状癌和滤泡状癌均有TSH受体，TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。
1 TSH抑制治疗的生物学基础
甲状腺的发育和功能与身体各器官、系统相互影响,并受下丘脑—垂体前叶系统的调节和控制。垂体前叶分泌的TSH能促进甲状腺素合成和加速甲状腺素分泌。当人体甲状腺素的需要量增加或甲状腺素的合成障碍时,可刺激垂体前叶分泌TSH ,使甲状腺合成和分泌甲状腺素的速度加快;当血中甲状腺素浓度达到一定程度时,抑制垂体分泌TSH ,使甲状腺素合成和分泌的速度减慢。持续给予TSH时[2],将使甲状腺重量增加。在TSH 缺乏时,甲状腺体积缩小。TSH分泌有明显的节律性,入睡后2h开始升高,凌晨2～4 时达到高峰。人体每天可产生和降解40～150mg TSH,正常人血TSH的测定值为～。检测应用甲状腺素患者的晨起血液,若TSH维持在较低水平,说明达到了抑制TSH 分泌的效果。TSH 通过与甲状腺组织内的TSH 受体结合影响甲状腺的增生和功能[3]。
2 TSH抑制治疗的原理
分化型甲状腺癌的肿瘤细胞存在促甲状腺激素(TSH) 受体,对垂体分泌的TSH有一定依赖性。抑制垂体产生TSH ,进而降低血中TSH 的浓度,就可能抑制乳头状癌和滤泡状癌的生长。适量甲状腺素的摄入,能够抑制垂体分泌TSH ,减少TSH 对残余甲状腺癌组织的刺激,抑制肿瘤的生长和复发。另一方面应用甲状腺素可纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲状腺功能低下。文献报道TSH 抑制治疗组的复发、转移率明显低于甲状腺素替代治疗组，并提高生存质量[4]。
3 常用的甲状腺素
甲状腺素片：自动物(猪或牛) 的新鲜甲状腺提取。将除去结缔组织与脂肪组织的甲状腺在60 ℃以下干燥、研磨制成。主要成分为甲状腺素。口服吸收快,作用好,但有较明显蓄积作用。
左旋甲状腺素钠[5]：自家畜中提取或人工合成。主要成分为T4左旋体,在周围组织中脱碘形成T3 和反T3 。部分激素在肝脏中代谢,代谢物由胆汁排泄。
4 甲状腺素使用剂量
甲状腺素片因其甲状腺激素含量不稳定和T3 含量过高已很少使用[6]，常用剂量80～120 mg/ d。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或～μg/（kg·d）；
5 应用甲状腺素的副作用
剂量过大时可出现甲亢症状,如心悸、多汗、神经兴奋、性欲增高及失眠等。严重者可有呕吐、腹泻及发热,甚至发生心绞痛、心力衰竭[8]等。一旦产生,须立即停药至少2 周,再从小剂量开始应用。近年研究发现,老年人长期补充外源性甲状腺素可导致骨质疏松症,股骨颈及腰椎骨折发生率增加2～3 倍。但甲状腺素本身与骨折的关系不大,可能为TSH 水平下降所致。此外,患者长期在亚临床甲亢情况下,对心脏形态及功能亦有影响,并影响生活质量。
6 DTC 病人的随访和监测手段
由于DTC病程缓慢，对DTC长期随访第1个目的是监测其复发，第2个目的是监控TSH抑制治疗不够或治疗过度。
颈部超声、细针穿刺细胞学检查 DTC复发早期多无明显症状,常以发现颈前肿物或颈部淋巴结肿大就诊。颈部超声检查是监控DTC病人术后肿瘤复发或颈部转移的高敏感方法,可作为首选[9]。但对术后改变与再发的超声图像鉴别需要有丰富的临床经验，对无明显声像特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查（FNA）,以免漏诊。FNA 准确率可达～，对超声提示淋巴结可疑恶性，可行FNA 或检测抽吸物的Tg 浓度，阳性结果提示有淋巴结转移灶存在[10]。RAI WBS 是诊断DTC转移或复发病灶的主要方法[11]。对于甲状腺全切除术后，Tg增高而颈部超声未探及可疑病灶时，可选择使用。大部分DTC 的复发或转移病灶可以浓聚RAI，转移灶的常见发生部位为颈部淋巴结、双肺以及全身骨骼。一般情况下，RAI WBS 的特异度较高，可以达到100%，而其敏感性则随着给予RAI 剂量的增大而提高。
甲状腺功能、TSH 的意义 甲状腺癌全切除术后服用L-T4的治疗剂量应个体化，并通过甲状腺功能的监测来制定和调整[12]。左旋甲状腺素钠常用量为75～150μg/ d 或～μg/（kg·d）。
Tg、TgAb 对监测全甲状腺切除术后的意义 Tg是人体内唯一由甲状腺合成、滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白质。甲状腺的大小是决定Tg水平的主要因素。DTC 可合成或分泌Tg，Tg 升高的程度与DTC 肿瘤的大小、分化程度及远处转移有关，但对于甲状腺未全切除的病例诊断价值较小[14]。临床常遇到病人因Tg值增高而恐惧肿瘤复发情况，单纯Tg升高而未发现甲状腺癌或转移灶影像学证据时,应如何分析Tg 升高的影响因素以指导治疗，仍有待于进一步研究。TgAb存在于25%的甲状腺癌病人和10%的普通人群。多年来, TgAb 因为假性降低Tg 值测定，仅用于检验Tg分析的诊断准确性。然而,近年来有学者观察到, DTC 治疗后TgAb 消失提示预后较好;若TgAb 持续高水平存在,提示存在复发或转移病灶,即使Tg 阴性,也应高度注意。 7 甲状腺癌的其他内分泌治疗
TSH合并131 I 治疗甲状腺癌:分化良好的甲状腺癌可在术后1 ～ 3个月行131 I 扫描,以便发现残余和转移病灶,并对其进行治疗。但应用TSH 抑制治疗后,TSH 降低,病灶对碘的摄取率降低,残余和转移病灶的检出率下降。一般情况下,应用131 I 之前,要停TSH 抑制治疗2～4 周,使内源性TSH 水平达到最高水平,以刺激残留及转移病灶对131 I 的摄取。但停用TSH 抑制治疗可能促使原有病灶复发,特别对有骨、脑转移的患者不利。在不停用TSH 抑制治疗的情况下,给予rhTSH,可提高肿瘤病灶对131I 的摄取率,以达到诊断和治疗目的[15]。
雌激素用于甲状腺癌的治疗:甲状腺乳头状癌及滤泡状癌组织内有雌激素受体的存在。有人观察到三苯氧胺可影响甲状腺髓样癌、乳头状癌及滤泡状癌细胞株移植瘤及体外组织培养细胞的生长,具有抗肿瘤细胞增殖的作用。临床方面,有应用三苯氧胺对进展期髓样癌进行短期治疗的报道,取得了一定疗效。
前言
班级是幼儿在幼儿园开展学习和生活的一个组织，是幼儿园开展管理工作的基本单位。作为幼儿园的教学活动的中心，幼儿教师做好班级管理工作是其中的重要工作。幼儿班主任不仅仅是要开展相应的管理，而且还要开展一定的教学工作，而班级管理工作相对比较繁琐，再加上幼儿大多数缺乏自我约束力、且在做事过程中更多地喜欢依赖于班主任，这使得幼儿班级的管理工作很难得到全面的开展，幼儿班主任在班级管理、幼儿教育和教学工作中感到无法全面照顾到，存在顾了这头就无法保证另外一头的倾向。所以，我们为了更好地搞好班级管理工作，以及防止在整个过程中出现意外，就要对其中的各项工作进行精细化管理。也就是说，幼儿班级的各项制度不只是要由班主任进行管理，同时还可以让其他人员进行管理，从而保证班级管理中的一切工作都可以得到妥善的处理。按照这样的原则，本文以小学的班级管理工作为契机，就如何在幼儿园中开展班级管理提出自己的建议，以此保证班级的工作精细化、具体化，所有的人都有具体的工作可做。
一、精细化管理简述
精细化管理是一种来源于欧美等发达国家的管理理念，它主要是指要对社会分工进行精细化管理，也就是要保证工作中的各项内容都有所细化，而这也是现代管理中对于工作的客观要求。从现代管理理念来看，管理共分成了三个层次，即： 规范化，精细化，个性化。所谓精细化管理则是一种与常规管理不同的管理方式。它主要是以常规管理为基础，并使管理工作不断引向深入。精细化管理就是把工作中的所有内容都细化和量化，并把其中的各项任务都落实到人，从而保证每一个管理者都要发挥自己最大的能力把工作做到最好，工作要根据自己的要求，每日进行检查，以保证自己完成其中的所有工作。
精细化管理的主要目标就是“精”和“细”.对于幼儿班级管理来说，其一，就是要追求精，也就是要把班级管理工作放在十分重要的位置。幼儿班主任可以根据实际情况，把每一时期的班级工作重点明确一下，也就是说工作中主要要完成的工作有哪些，从而保证管理有了成效。其二，就是指细，也就是要把幼儿班级管理的工作进一步细化，如建立一套可实施的，完整的幼儿班级规章制度，从而保证所有的事情都有章可循。其三，就是化，也就是要以制度的形式，落实班级管理的各项事务，从而保证幼儿遵守这一制度变成一种行为习惯。
二、班级精细化管理的实施策略
1.从思想下加以保障
为了使班级的精细化管理工作得到有效实施，让所有的幼儿都参与到班级管理工作中，我们首先就要对幼儿开展各项教育，如思想教育、心理教育，以让他们有一定的管理意识。对此，幼儿教师一定要让他们明白班级管理的意义，以及让他们了解到做好管理工作可以促进幼儿的全面发展，也可以使幼儿园成为一个更好的活动场所。所以，让幼儿明白管理好了班级工作，才可以开展班上的一切事务，并最终为搞好幼儿园的各项工作服务。
2.建立精细化管理制度
幼儿班级要进行精细化管理，先就要有相应的管理制度。具体来说，要保证建立起来一种可以实施，以及可操作的规章制度。如在赤峰市某幼儿园，幼儿班主任为了搞好管理工作，特别制定了相应的《幼儿管理的相关规则》《幼儿奖励评比办法》《班级评比暂行办法》等一系列规章制度，从而得到一套完善的《班级精细化管理细则》，把幼儿园的班级管理中的各项要求都放入其中，并采取一系列举措，促进幼儿更好地遵守规章制度。
3.做好培训，以保证制度的落实
有了完善的规章制度还不行，同时还要有相应的人来执行这一制度。如果规章制度制定的再好，而没有人愿意执行，那么这一制度也是空谈。所以，幼儿班主任在实施班级精细化管理的同时，还要对幼儿进行相应的培训。具体来说，就要培养幼儿的各项能力，如工作能力，影响力，以及他们自己主动遵守纪律的能力。在幼儿教育中，主要还是要依靠班干部的工作能力。一定要做到让班干部带头学习各项制度，同时由班干部再带领班上的所有幼儿遵守各项制度，从而使班主任减少工作量，达到工作效果。幼儿班主任在班干部的任用中可采用“先使用，后培养，在使用中培养”的办法，在具体的工作中对他们的工作要给予支持和指导，对于其中极其不胜任的班干部可以更换，从而更好地开展班级管理工作。除此之外，还要与幼儿一起召开相应的会议，从而更加清楚地了解幼儿在班级管理中存在的问题，以及相关的意见，并做好相应的改进工作，以保证工作的进一步开展。
4.班级精细化管理中的过程管理
班级精细化管理在具体的实施过程中，不可能是一帆风顺的，而是时刻会出现问题的。而且班级管理工作会和其他工作一样，是一项只有起点，没有终点的工作，所以我们要不断地调整班级管理工作，根据具体的情况，加以修改和完善。也就是说，幼儿班主任要及时地每日检查班级的工作，做到边检查，边发现，边落实，在开会时可以让幼儿自己对班级管理中的各项行为进行评价，并做好相应的整改工作，从而达到真正地让幼儿参与到班级管理中的效果，以提高他们主动开展工作的积极性。除此之外，值得一提的是，班级管理工作不会是一成不变的，而是要随着时间的推移，不断地调整管理内容，以适应新形势的需要。
三、结语
综上所述，精细化管理无论是在幼儿班级管理，还是在其他领域都有着极其重要的用途。它不仅可以促进一项工作的科学开展，而且还可以保证工作可以得到全方位、全过程的控制，以达到人尽其才，物尽其用的效果。从幼儿班级管理的角度来看，通过精细化管理，不只是可以使幼儿班级工作更好地开展，同时也可以使幼儿的行为更加规范，以及促进幼儿教师更好地开展相应的教学工作，所以是一项比较有效的管理方式，我们必须在今后的幼教工作中不断地加以完善，以达到更好地促进幼儿全面发展的效果。
时光飞逝，四年的大学时光就在不经意中即将结束了。人生最大的财富，莫过于岁月留下的记忆。当回首往事的时候，那些痛苦的和欢乐的往事，都会变成嘴角的一抹微笑。在林大的校园里，所有的老师、同学，所有的人和事，都将成为我人生中最珍贵的一段记忆。
首先，我要感谢我的导师贺超老师，从论文定题到论文最终完成，贺老师给予了我极大的帮助，在论文的每一环节都非常认真和严谨地给予我指导和建议，每次即使感觉疲惫也都会为我耐心而细致地修改论文，这样的责任心和工作态度使我深受感动和鼓舞，成为我顺利完成论文的动力。贺老师渊博的学识、平易近人的性格、严谨的治学态度以及认真负责的工作风格使我铭记在心，成为我今后继续深造的榜样和指南针。在此，我对我的导师贺超老师表示衷心的感谢！
感谢大学期间林经系的所有老师对我在专业学习中的指导和无私的帮助，尤其是本班班主任谢老师及学生导师贺老师，感谢你们对我孜孜不倦的教导和告诉我们很多做人做事的道理，也感谢你们对我们学生平日里、生活上的关心、关爱和关怀，是那么的无微不至，不是父母却如父母般的厚重。四年的专业学习，我将永远铭记在心；林大四年的生活，也将会是我生命里无法忘记的珍贵记忆和记忆的电影无法剪辑掉的胶片。
感谢大学期间给予我关心和帮助的同学们，尤其是梁希091班的同学们，四年的相伴不长不短，时间刚刚好，是你们让我在大学中拥有珍贵的友情和回忆，感谢你们四年来对我的帮助和带给我的欢乐。
感谢大学期间的各位室友，感谢你们四年来的包容和理解，是你们让我知道了很多是非道理，也明白了每个人都会有或大或小的故事，而关键在于这些小故事里的主角是怎么去活化自己的角色、怎么在人生的道路上演绎自己的角色、做好自己的本分。
感谢审阅这篇文章的各位老师，你们的指导和批评是我今后继续深造和学习的动力。
最后感谢我的亲人和朋友，是你们的支持和默默的奉献，才给了我完成学业的信心和动力，没有你们，就没有我这四年的学习生涯，更不可能有今天的学有所成。亲情、友情永远是我生活和学习不断奋进的最大动力源泉。不管人生的下一站将驶向何方，在林大四年的读书生活却是令我永难忘怀的。
